SURAT PERNYATAAN

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mutiara Chairunnisa Harimurti

Tempat/Tanggal Lahir : Ambon/22 September 1994
NIK : 3174066209941003
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Telepon/Email : 085161822059/mutiarachair@gmail.com
Alamat : Jl. Puskesmas No. 41, Rt 013/ Rw 009,
Srengseng Sawah, Jagakarsa, Jakarta Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah kawin baik
secara hukum agama, adat dan negara. Keterangan ini diperlukan untuk
melengkapi persyaratan kawin dengan Calon Suami yang Bernama Kunto
Adyasmoro
Tanggal 18 Februari 2023 di Blok Desa Kedongdong Kidul, Rt001/ Rw
002,Kecamatan Dukupuntang, Kabupaten Cirebon.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh
tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari
terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala
akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak
lain dan saya bersedia akta perkawinan yang saya terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang.

Jakarta, 17 Januari 2023

Yang membuat Pernyataan,

Mutiara Chairunnisa Harimurti

Saksi-Saksi

1. 2.

(DRS. Abdillah,MM) (Dra. Rossita Tri Haryanti)