MAJELIS TA’LIM DAN DA’WAH

DARUSSURUR VII DAARUSALAAM

Jl. Mahar Martanegara RT 09/05 Kel. Utama Kec. Cimahi Selatan Kota Cimahi 40533

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pimpinan Majelis Ta’lim

dan Da’wah Darussurur VII Daarusalaam Kota Cimahi,
menerangkan bahwa :

Nama : YUFORNITA LASE

Bin / Binti : Fatiwanolo Lase
Tempat/Tgl. Lahir : Lolomboli, 16 April 1996
Agama Sebelumnya : Protestan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan Saat ini : Wiraswasta
Alamat (KTP) : Lolomboli Gunungsitoli Selatan
Kota Gunungsitoli Prov. Sumatera Utara

Telah mengikrarkan diri untuk memeluk Agama Islam

dengan kesadaraan dan keyakinan yang ada pada dirinya, pada
hari Jum’at tanggal tujuh belas bulan April tahun dua ribu dua
puluh, bertepatan dengan 23 Sya’ban 1441 H, dihadapan para
saksi dan telah mengucapkan Dua Kalimah Syahadat :

“Aku bersaksi Tiada Tuhan selain Allah dan Aku bersaksi

bahwa Nabi Muhammad Rasul Allah”

Sertifikat ini diberikan atas rasa persaudaraan dan sebagai

bukti bahwa yang bersangkutan telah menjadi keluarga besar
Muslim dan Muslimah serta dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Cimahi, 17 April 2020

Mualaf, Pimpinan Majelis Ta’lim dan
Da’wah Darussurur VII
Pas Photo Daarusalaam,
3x4

YUFORNITA LASE KYAI DRS. R. NURHASYIM

 Surat Pernyataan
Memeluk Agama Islam
Pada hari ini Jum’at tanggal tujuh belas bulan April tahun dua ribu
dua puluh, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUFORNITA LASE

Bin / Binti : Fatiwanolo Lase
Tempat/Tgl. Lahir : Lolomboli, 16 April 1996
Agama Sebelumnya : Protestan
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan Saat ini : Wiraswasta
Alamat : Lolomboli Gunungsitoli Selatan
Kota Gunungsitoli Prov. Sumatera Utara
No. Identitas KTP : 1204165604960001

Dengan ini saya menyatakan Memeluk Agama Islam, dengan

disaksikan para saksi dan saya mengucapkan Dua Kalimat Syahadat :

“Aku bersaksi Tiada Tuhan selain Allah dan Aku bersaksi bahwa
Nabi Muhammad Rasul Allah”

Dan saya menyatakan bahwa sejak saat ini saya keluar dari agama
sebelumnya yaitu Protestan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun :

Cimahi, 17 April 2020

Pembimbing, Yang membuat pernyataan,
Pas Photo
Materai
3x4 Rp. 6.000

KYAI DRS. R. NURHASYIM YUFORNITA LASE.

Saksi – saksi
Tanda Tangan
1. Nama : ADHYATNIKA GEUSAN ULUN, M.PD
Umur : 48 Tahun
Alamat : RT 04/05 Utama Kota Cimahi .......................................

2. Nama : FAJAR NUGRAHA

Umur : 41 Tahun
Alamat : RT 09/05 Utama Kota Cimahi .......................................