SURAT PERNYATAAN

‫ِبْس ِم ِهّللا الَّرْح َمِن الَّر ِح ْيِم‬

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Aprilia Pratiwi
Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 13 April 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Bromo II / 10
Kelurahan Oro Oro Dowo, Kecamatan Klojen, Kota Malang
Agama Sebelumnya : Hindu

Dengan ini menyatakan bahwa, pada Tanggal 18 November 2023, saya IKRAR menyatakan diri
saya keluar dari agama yang saya anut selama ini, yaitu Agama Hindu dan selanjutnya saya
menganut agama Islam dengan mengucap Dua Kalimat Syahadat atas kemauan sendiri, tanpa
paksaan dari pihak manapun. Sebagai pemeluk Agama Islam, saya berjanji untuk menjalankan
segala perintah dan menjauhi larangan-Nya sesuai ketentuan Agama Islam.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya.

Malang, 18 November 2023

Yang Menyatakan

Aprilia Pratiwi

Saksi – Saksi :
1 Ketua Yayasan Masjid Jenderal Ahmad Yani
Drs. H. Hablul Matin, M.M. (…………..)

2 Admin Yayasan
Ahmad Suhadak , S.Si. (…………..)