SURAT PERNYATAAN PINDAH AGAMA

Saya yang membuat pernyataan di bawah ini :

Nama : Putu Aditya Putra

Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 16 Januari 1984
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Bambu Kecamatan Hilir

Dengan ini saya menyatakan atas keinginan diri sendiri semenjak membuat dan
menandatanganinya surat Pernyataan ini bahwa saya berpindah Kepercayaan/agama
(keyakinan) dari kercayaan/Agama terdahulu saya yaitu “Hindu” menjadi pindah
Kepercayaan / Agama (Keyakinan) baru Saya, yaitu “Kristen”. Maka dengan ini saya telah
resmi menjadi Pemeluk Kepercayaan/Agama (keyakinan) Kristen.

Demikian Surat Pernyataan Pindah Agama ini saya buat, di hadapan para Saksi atas dasar
keinginan diri sendiri tanpa ada unsur paksaan maupun tekanan dari pihak manapun serta
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Menyetujui, Yang Menyatakan,

Orangtua/wali Putu Aditya Putra

Saksi-saksi :
1. Andi Rahman (Ketua RT)
2. Komang Putra (Ketua Adat Hindu)