GEREJA KALIMANTAN EVANGELIS (ANGGOTA PGI)

KALIMANTAN EVANGELICAL CHURCH (MEMBER OF PGI)

BADAN HUKUM :
Kep. Gub. Jend. No. 23 LN No. 217 tgl 24-04-1937;
Kep. Dirjen Bimas Kristen Protestan Depag RI No. 32 tgl 03-02-1988. NPWP : 01.222.297. 2-731. 000
MAJELIS JEMAAT GKE ANTANG KALANG
Jl. Andjar Soegiarto, RT. 09/RW. 04, Desa Tumbang Kalang, Kode Pos 74536,
Kec. Antang Kalang, Kab. Kotawaringin Timur, Prov. Kalimantan Tengah

Kepada :

Yth. Majelis Jemaat GKE Tumbang Kalang

di-

Tempat

Salam sejahtera di dalam kasih Tuhan Yesus Kristus.

Bersama ini saya memohon kepada Majelis Pekerja Harian Majelis Jemaat GKE Tumbang Kalang untuk
dapat mengeluarkan surat pelimpahan peneguhan Nikah untuk keperluan pelaksanaan Peneguhan dan
Pemberkatan Nikah saya dan pasangan yang akan dilaksanakan di Resort lain. Bersama dengan ini pula
saya akan memberikan data saya dan lampiran fotokopi kartu baptis dan SIDI.

Nama :
TTL :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Anggota Gereja : GKE Tumbang Kalang, Calon Resort GKE Antang Kalang
Alamat :
Dengan Saudara (i) :
Nama :
TTL :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Anggota Gereja :
Alamat :
Adapun pelaksanaan Peneguhan dan Pemberkatan Nikah akan dilaksanakan :

Hari/tanggal :
Gereja/Jemaat/Resort :

Demikian permohonan yang saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Yang Bermohon,

..........................................

Lampiran yang perlu dipenuhi :

1. Fotokopi kartu Baptis dan Kartu SIDI;
2. Fotokopi KTP.