HAI SOEMARTO……………….

3 X

SAYA NIKAHKAN DAN SAYA KAWINKAN NURAFIAH

BINTI JUFRI DENGAN ENGKAU SOEMARTO BIN
ABDULLAH, YANG WALINYA DIWAKILKAN KEPADA
SAYA, HASSANUDIN BIN Hi. HAMIM DENGAN
MAHAR BERUPA CINCIN EMAS SEBERAT 5 GRAM
DIBAYAR TUNAI….
HAI SOEMARTO……………….3 X

SAYA NIKAHKAN DAN KAWINKAN ANAK KANDUNG

PEREMPUAN SAYA YANG BERNAMA NURAFIAH BINTI
JUFRI DENGAN ENGKAU SOEMRTO BIN ABDULLAH,
DENGAN MAHAR BERUPA CINCIN EMAS SEBERAT 5
GRAM DIBAYAR TUNAI….
 IKRAR TAUKIL BIL KITABAH
(Penyerahan Wakil Nikah)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jufri Bin : Hi. Hamim
Tempat Tanggal Lahir : Bicoli, 18 Oktober 1959 Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia Status Hubungan : Ayah Kandung
Alamat : Kelurahan Jati Pekerjaan : Wiraswasta
Sehubungan akan dilaksanakannya pernikahan antara anak perempuan saya bernama :
Nama : Nurafiah Binti : Jufri
Tempat Tanggal Lahir : Ternate, 20 April 1996 Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia Status Sebelumnya : Perawan
Alamat : Kelurahan Jati Pekerjaan : PTT Dinas Kesehatan
Kota Ternate
Dengan seorang laki-laki yang bernama :
Nama : Soemarto Bin : Abdullah
Tempat Tanggal Lahir : Sofifi, 03 Februari 1994 Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia Status Sebelumnya : Perjaka
Alamat : Kelurahan Sangaji Utara Pekerjaan : PTT Dinas Kesehatan
Kota Ternate

Bahwa dengan ini saya bertiqrar mewakili / berwakil kepada Saudara Hasanudin Bin Hi. Hamim
untuk menikahkan dan mengawinkan anak perempuan saya dengan seorang laki-laki yang namanya
tersebut diatas.
Demikian iqrar taukil wali ini saya buat dengan sebenarnya dihadapan dua orang saksi yang
namanya tersebut dibawah ini :

Saksi-Saksi :
Saksi. I Saksi. II
Nama : Muhammad Tharim Nama : Rifaldy Jufri
Umur : 41 Tahun Umur : 25 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kelurahan Maliaro Alamat : Kelurahan Jati

Tanda Tangan Saksi. I ( ) Tanda Tangan Saksi. II ( )

Mengetahui :

Kepala KUA/PPN Wali

Kecamatan Kota Ternate……………..

……………………………...... Jufri Hi. Hamim

NIP…………………………...