TAUKIL WALI BIL KITABAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Bin :
Tempat/Tgl lahir :
Warga Negara/Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah wali (Saudara Kandung) dari seorang perempuan :

Nama :
Binti :
Tempat/tgl lahir :
Warga Negara/Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang akan melangsungkan pernikahan dengan seorang laki-laki :

Nama :
Bin :
Tempat/tgl lahir :
Warga Negara/Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Oleh karena saya tidak dapat hadir pada acara pelaksanaan akad nikah anak saya tersebut, maka dengan ini
saya berwakil wali kepada Bapak sebagai berikut :
Bismillahirrohmanirrohim……
Bapak kepala Kantor Urusan Agama ......................................................................... saya berwakil wali kepada
Bapak untuk menikahkan anak saya yang bernama ……………………. binti ................................ dengan
seorang laki-laki yang bernama ………………………. dengan mas kawin terserah adanya.
Bilamana Bapak Kepala Kantor Urusan Agama ............................................................................ berhalangan,
maka saya rela anak saya di nikahkan oleh wakil bapak yang di tunjuk.
Demikian ikrar Taukil Wali Bil Kitabah ini saya buat agar dapat di pergunakan segaimana mestinya.

Wassalamua'alaikum Wr. Wb.

Yang mewakilkan:

......................
Saksi-saksi
1. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Agama : Islam
Alamat : 1. … … … … … … …

2. Nama :
Tempat/tgl lahir :
Agama : Islam
Alamat : 2. … … … … … … …

Mengetahui
Kepala KUA Kecamatan Paciran

H. SUTRISNO, M.Ag.
NIP : 197006012000031002