KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PALEMBANG

KANTOR URUSAN AGAMA KEC. SEB ULU II
Jalan AYani Lr Gumay Gg Bangdes kelurahan 14 ulu
E-mail : kua_seb ulu ii @kemenag.go.id

IKRAR BERWAKIL WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap dan Alias : FREDY HARYONO
Bin :
Nomor Induk Kependudukan : 167103255017800906
Tempat dan Tanggal Lahir : PAGAR ALAM, 25-01-1978
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : JL.JAYA 7 RT.19 KEL.ENAM BELAS ULU
Hubungan wali : AYAH KANDUNG
dari seorang perempuan :
Nama Lengkap dan Alias : DITA DEA UTAMI
Binti : FREDY HARYONO
Nomor Induk Kependudukan : 1672014404980002
Tempat dan Tanggal Lahir : PAGAR ALAM,04-04-1998
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : KAMPUNG PURWOSARI PAGAR ALAM UTARA
Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya iqrar di hadapan saksi-saksi bahwa “saya
berwakil wali kepada Penghulu/PPN atau seseorang yang ditunjuk bernama .................. untuk menikahkan
seorang perempuan yang namanya tersebut diatas dengan seorang laki-laki yang bernama Revindo Bin
……………… dengan mas kawin RP. 260.000 sebagaimana disepakati kedua belah pihak.
Demikian ikrar taukil wali ini saya buat dengan sebenarnya di hadapan dua orang saksi yang namanya tersebut
di bawah ini:
PALEMBANG,24 MEI 2021
Mengetahui, Yang beriqrar
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

(KHAIRUDDIN, S.Ag, M.Si (FREDY HARYONO)

NIP. 19740218 200604 1 007

SAKSI-SAKSI

SAKSI 1 SAKSI II
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
TANDA TANGAN
Saksi I Saksi II

(...................................................) (................................................
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA PALEMBANG
KANTOR URUSAN AGAMA KEC. SEB ULU II
Jalan AYani Lr Gumay Gg Bangdes kelurahan 14 ulu
 E-mail : kua_seb ulu ii @kemenag.go.id

IKRAR BERWAKIL WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap dan Alias : ........................................................................................
Bin : ........................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ........................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................
Agama : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Hubungan wali : ........................................................................................
dari seorang perempuan :
Nama Lengkap dan Alias : ........................................................................................
Binti : ........................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ........................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................................................
Kewarganegaraan : ........................................................................................
Agama : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya iqrar di hadapan saksi-saksi bahwa “saya
berwakil wali kepada Penghulu/PPN Luar Negeri .................... atau seseorang yang ditunjuk
bernama .................. untuk menikahkan seorang perempuan yang namanya tersebut diatas dengan seorang laki-
laki yang bernama ............................................Bin................................... dengan mas kawin sebagaimana
disepakati kedua belah pihak.
Demikian ikrar taukil wali ini saya buat dengan sebenarnya di hadapan dua orang saksi yang namanya tersebut
di bawah ini:
..........................., ....., ..............2020
Mengetahui, Yang beriqrar
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri

(..........................................) (................................................)
NIP
SAKSI-SAKSI

SAKSI 1 SAKSI II
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
TANDA TANGAN
Saksi I Saksi II

(...................................................) (.....................................................)