SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMILIKI AKTA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Ayah :
Nama Ibu :

Dengan ini menyatakan bahwa saya saampai saat ini belum pernah memiliki Akta Kelahiran, dan
bersedia mengajukan akta kelahiran setelah proses perubahan KK yang saya ajukan selesai.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
diketahui isi permohonan saya, tidak benar atau telah saya salah gunakan, saya bersedia menerima
sanksi atau hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kudus,
Yang menyatakan,

Materai

................................