F1.

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

* : Wajib Diisi CONTOH PERUBAHAN
Yang bertandatangan dibawah ini : ELEMEN DATA

* Nama Lengkap : .A..D..A..M...M...A..U..L.A..N...A..........(.D.I.IS..I 1. PINDAH ALAMAT

. . . .. .. . . .. . .. . .. . .. . . .. . . . ..) ..................
N A M A L E N G K A P S E S U A I K T P

2. GOLONGAN DARAH
* NIK : 1..4..7..1..X..X.X..X..X..X..X.X..X..X..X.X......(.S.E.S..U.A..I
3. PENDIDIKAN
* Nomor KK : .N.I.K.P..A.D..A.K..T.P.).............................. 4. PEKERJAAN
1..4..0..4..x..x.x..x..x.x..x..x.x..x..x.x..x.....
( N O M O R K A R T U K E L U A R G A P E M O H O N )
. .. . .. . .. .. . . .. .. . . .. . . .. . .. . .. . .. . .. . ...........
...
* Alamat Rumah : .J.L.. 5. STATUS
T..E.N..G..K..U...B..E.Y...N..O....1.4..0..R..T...0..3..R..W....0..7 PERKAWINAN
(PINDAH KK)
.,.B..U..K..I.T..R..A..Y.A..,..P..E.K..A..N..B..A.R..U... (DIISI
ALAMAT KARTU KELUARGA SEBELUM PERUBAHAN, NAMA JALAN, NOMOR RUMAH
JIKA ADA, RT/RW, KECAMATAN, SERTA KOTA)

Dengan rincian KK sebagai berikut : (DISESUAIKAN DENGAN DATA PADA KARTU KELUARGA)

No * Nama * NIK * Status Hubungan * Keterangan

Keluarga
Dalam
1 ADAM MAULANA 1471XXXXXXXXXXXX KEPALA KELUARGA PINDAH ALAMAT
PERUBAHAN DATA GOLONGAN
2 RESTI ERDAYANI 1471XXXXXXXXXXXX ISTRI DARAH
PERUBAHAN DATA PENDIDIKAN
3 ROBI RAMADHAN 1471XXXXXXXXXXXX ANAK DAN PEKERJAAN
4 JAZMI PUTRI 1471XXXXXXXXXXXX ANAK STATUS PERKAWINAN (PISAH KK)

5
Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian:
(DIISIKAN DATA SEMULA, DATA PERUBAHAN, SERTA DASAR PERUBAHANNYA. NOMOR DISESUAIKAN DENGAN NOMOR
A. Pendidikan dan Pekerjaan PADA RINCIAN KARTU KELUARGA DIATAS)

Elemen Data
No Pendidikan Akhir Pekerjaan Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3 SMP STRATA 1 IJAZAH S1 PELAJAR PNS SK PNS -
MENGURUS
4 SMA STRATA 1 IJAZAH S1 PELAJAR RUMAH TANGGA - -

5
(DIISIKAN DATA SEMULA, DATA PERUBAHAN, SERTA DASAR PERUBAHANNYA. ELEMEN DATA LAINNYA DAPAT
BERUPA NAMA, GOLONGAN DARAH, ALAMAT, NAMA ORANG TUA, JENIS KELAMIN, TANGGAL LAHIR, STATUS
B. Agama dan Perubahan Lainnya PERKAWINAN, TANGGAL PERKAWINAN, KEWARGANEGARAAN, DOKUMEN IMIGRASI)

Elemen Data
No Agama Keterangan
Lainnya..A.L..Dasar
A M A T , G O L O N G A N D A R A H , S T A T U S P E R K A W IN A N
. ... . .. . . .. .. .. .. .. . ... .. . .. .. .. . .. . .. . .. ... . .. .. .. . ... .. .. .. *)
Semula Menjadi Perubahan Semula Menjadi Dasar
Perubahan
1 JL. TENGKU BEY NO.140
JL. SALAK NO.30 RT.02 RW.03,
RT.03 RW.07, BUKIT RAYA, - -
SAIL, PEKANBARU
PEKANBARU

2 TIDAK TAHU A - -

3
4 BELUM KAWIN KAWIN BUKU NIKAH PISAH KK

5
Terlampir disampaikan fotocopi berkas - berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang
saya berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pekanbaru, ......
(T
..A.N.G..G.A..L.B..U.L.A..N..T.A.H..U.N..) .......
Yang membuat pernyataan,
MATERAI
 F1.
10.000

...(.N.A.M..A..L.E.N..G.K..A.P..P.E..M.O..H.O..N.).....
Keterangan :
*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya kesalahan
pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk dimaksud.
 F1.

SURAT PERNYATAAN PERUBAHAN ELEMEN DATA KEPENDUDUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .....................................................................................
NIK : .....................................................................................
Nomor KK : .....................................................................................
Alamat Rumah : .....................................................................................

Dengan rincian KK sebagai berikut :

No Nama NIK Status Hubungan Dalam Keterangan

Keluarga
1
2
3
4
5
Menyatakan bahwa data elemen data kependudukan saya dan anggota keluarga saya telah berubah, dengan rincian:
A. Pendidikan dan Pekerjaan
Elemen Data
No Pendidikan Akhir Pekerjaan Keterangan
Semula Menjadi Dasar Perubahan Semula Menjadi Dasar Perubahan
1
2
3
4
5
B. Agama dan Perubahan Lainnya
Elemen Data
No Agama Lainnya : ........................................... *) Keterangan
Semula Menjadi Dasar Semula Menjadi Dasar Perubahan
Perubahan
1
2
3
4
5
Terlampir disampaikan fotocopi berkas - berkas yang terkait dengan perubahan elemen data tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya
berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, ......................................
Yang membuat pernyataan,
Materai

...................................
Keterangan :
*) Perubahan Lainnya ini, juga dapat digunakan untuk merubah data kependudukan yang diakibatkan adanya
kesalahan pada waktu pengisian Formulir Biodata maupun kesalahan pada saat peng-entry-an biodata penduduk
dimaksud.