SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENCALONKAN DIRI SEBAGAI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : SYAMSINAR NAINGGOLAN, S.Pd

b. Tempat, Tanggal Lahir : PAHIEME, 14 OKTOBER 1964
c. Bangsa/Agama : INDONESIA / KRISTEN PROTESTAN
d. Pendidikan Terakhir : S.1
e. Pekerjaan : PNS
f. Alamat : DESA SIPEA PEA KEC. SORKAM BARAT
KABUPATEN TAPANULI TENGAH

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mencalonkan diri sebagai Kepala
Desa Sidikalang Kecamatan Sorkam Barat dan tidak akan mengundurkan diri selama masa
pencalonan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

Sipea pea, November 2021

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon Kepala Desa Sidikalang
Kecamatan Sorkam Barat

Materai
10.000

SYAMSINAR NAINGGOLAN, S.Pd