……………….

, ……………………………… 2021

Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………..
Kecamatan ………………
di_
Tempat

PERMOHONAN PENDAFTARAN PENCALONAN KEPALA DESA

Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Nomor ……./PPKD-
…../……/20… tanggal ………………………….., dengan ini saya sampaikan bahwa saya :

Nama : ……………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………….
Bangsa/Agama : ………………………………
Pendidikan : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………
Alamat : ………………………………
dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa Sigiring-Giring Kecamatan
Tukka Kabupaten Tapanuli Tengah.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut surat ini saya lampirkan :

NO URAIAN PERSYARATAN JUMLAH

1. Surat Pernyataan sebagai warga Negara Republik Indonesia 2 rangkap
2. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa 2 rangkap
3. Surat Keterangan Penduduk atau bertempat tinggal di wilayah Republik Indonesia 2 rangkap
4. Photo copy KTP dan KK yang dilegalisir 2 rangkap
Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
5. Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan 2 rangkap
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika
6. Photo copy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegaliris 2 rangkap
7. Surat pernyataan bersedia mencalonkan diri sebagai Kepala Desa 2 rangkap
8. Surat pernyataan mengenal karakteristik sosial, budaya, lingkungan desa 2 rangkap
Surat keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang menjalani hukuman
pidana penjara, tidak sedang dicabut hak pilihnya, tidak pernah dijatuhi penjara berdasarkan
9. 2 rangkap
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana
yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih
Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba, serta Hasil Swab PCR dari RSUD
10. 2 rangkap
Pandan
Surat Keterangan dari Camat dan surat pernyataan bahwa tidak pernah menjadi Kepala
11. 2 rangkap
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan
12. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) 2 rangkap
Photo copy buku nikah/ akta nikah yang dilegalisir atau surat keterangan lainnya yang
13. 2 rangkap
dikeluarkan oleh pihak berwenang bagi yang sudah menikah
14. Surat pernyataan persetujuan Istri/ Suami yang sah
15. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 (Hard copy dan Soft copy) 2 rangkap
Photo copy Ijazah SD/MI, SMP/MTs atau pendidikan lain yang sederajat sampai dengan
16. 2 rangkap
Ijazah terakhir yang sudah dilegalisir
Surat izin tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi bakal calon Kepala Desa yang
17. 2 rangkap
berstatus Pegawai Negeri Sipil / Aparatur Sipil Negara )*
18. Surat Permohonan mengundurkan diri dari jabatan BPD )* 2 rangkap
Surat izin cuti dari Kepala Desa atau Camat bagi bakal calon Kepala Desa yang berstatus
19. 2 rangkap
Perangkat Desa )*

Demikian surat ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya
Pemohon,

Materai
10.000

…………………………………….