SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
SYAMSINAR NAINGGOLAN,
S.Pd
b. Tempat, Tanggal Lahir :
PAHIEME, 14 OKTOBER
1964
c. Bangsa/Agama :
INDONESIA / KRISTEN
PROTESTAN
d. Pendidikan Terakhir :
S.1
e. Pekerjaan :
PNS
f. Alamat :
DESA SIPEA PEA KEC.
SORKAM BARAT

KABUPATEN TAPANULI
TENGAH

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan sebagai Calon Kepala
Desa Sidikalang Kecamatan Sorkam Barat Tahun 2021 dan bersedia dan bertaanggung jawab
mengganti/mengembalikan seluruh biaya penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dalam
proses penjaringan dan penyaringan, apabila mengundurkan diri sebagai Calon Kepala Desa
sehingga mengakibatkan batalnya Pemilihan Kepala Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

Sipea pea, November 2021

Pembuat Pernyataan
Calon Kepala Desa Sidikalang
Kecamatan Sorkam Barat

Materai
10.000

SYAMSINAR NAINGGOLAN, S.Pd