PANITIA PEMBANGUNAN

GEREJA GKPS PURBASARI BERINGIN

RESORT SIANTAR IV DISTRIK 1

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA SELAMA DUA TAHUN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai berikut :

1. Nama : Sy. Mayor Inf. Robinton Damanik
Tempat/Tgl Lahir : Serbananti/05 Januari 1964
Alamat KTP : Lk. III Sinaksak, Desa Sinaksak, Kec. Tapian Dolok
Jabatan kepanitiaan : Ketua
No. HP : 0813 6268 3535

2. Nama : Rissar Sitorus, S.Kom.

Tempat/Tgl Lahir : Simalungun, 19 Juni 1984
Alamat KTP : Jl. H. Ulakma Sinaga No. 193 Rambung Merah
Jabatan kepanitiaan : Sekretaris
No. HP : 0812 6012 4764

3. Nama : Gilbert Sirait, SE

Tempat/Tgl Lahir : Pematangsiantar/ 27 Juni 1971
Alamat KTP : Jln. Medan, Desa Sinaksak, Kec. Tapian Dolok
Jabatan kepanitiaan : Bendahara
No. HP : 0813 7023 8677

Sesuai dengan Surat Keputusan tentang Pengangkatan Panitia Pembangunan Gereja GKPS Purbasari
Beringin Nomor : 058/A.4.5-I/2020 Tanggal : 01 Maret 2020
Bersama ini kami menyatakan bahwa Ketua, Sekretaris, Bendahara Panitia Pembangunan Gereja
GKPS Purbasari Beringin yang beralamat di Purbasari Beringin Kec. Tapian Dolok Kabupaten
Simalungun selama dua tahun tidak pernah mendapatkan/menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara.
Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat untuk dapat dipergunakan sebagai ketentuan persyaratan
penerima bantuan.

PANITIA PEMBANGUNAN GEREJA GKPS PURBASARI BERINGIN

Ketua Sekretaris Bendahara

Sy. Mayor Inf. Robinton Damanik Rissar Sitorus, S.Kom. Gilbert Pardomuan Sirait, SE.

Diketahui Oleh,

Pendeta GKPS Pimpinan Majelis Pangulu Purbasari

Resort Siantar IV GKPS Purbasari Beringin

Pdt. Hotsiaman Sipayung, STh. St. Edy Charle P. Damanik Marshal Saragih, SP.
 PANITIA PEMBANGUNAN
GEREJA GKPS PURBASARI BERINGIN
RESORT SIANTAR IV DISTRIK 1

SURAT PERNYATAAN
PIMPINAN MAJELIS GKPS PURBASARI BERINGIN
Nomor : 004/PPG/III/2021

Bersama ini kami selaku Pengurus Sarana Rumah Ibadah yaitu :

PIMPINAN MAJELIS GKPS PURBASARI BERINGIN

1. Nama : Charles Damanik
NIK : 1208171008600002
Tempat/Tgl Lahir : P. Siantar/10 Agustus 1960
Alamat Rumah : Huta Silenduk, Desa Silenduk, Kec. Dolok Batu Nanggar
Jabatan : Ketua
2. Nama : Suherdiman
NIK : 1208282010710003
Tempat/Tgl Lahir : Pematang Siantar/20 Oktober 1971
Alamat Rumah : Jl. Kamboja Lk. V, Desa Sinaksak, Kec. Tapian Dolok
Jabatan : Sekretaris
3. Nama : Jamerson Saragih
NIK : 1208282802740001
Tempat/Tgl Lahir : Banjaran/28 Februari 1974
Alamat Rumah : Jl. Medan Km. IX Lk. IV Desa Sinaksak, Kec. Tapian Dolok
Jabatan : Bendahara

PANITIA PEMBANGUNAN GKPS PURBASARI BERINGIN

1. Nama : Robinton Damanik
NIK : 1208280501640001
Tempat/Tgl Lahir : Serbananti/05 Januari 1964
Alamat Rumah : Lk. III Sinaksak, Desa Sinaksak, Kec. Tapian Dolok
Jabatan : Ketua

2. Nama : Rissar Sitorus

NIK : 1208011906840001
Tempat/Tgl Lahir : Simalungun/ 19 Juni 1984
Alamat Rumah : Jl. H. Ulakma Sinaga No. 193 Rambung Merah
Jabatan : Sekretaris

3. Nama : Gilbert Pardomuan Sirait

NIK : 1208282708710001
Tempat/Tgl Lahir : Pematangsiantar/ 27 Juni 1971
Alamat Rumah : Jln. Medan, Desa Sinaksak, Kec. Tapian Dolok
Jabatan : Bendahara

Bersama ini kami Pimpinan Majelis GKPS Purbasari Beringin atau Panitia Pembangunan GKPS
Purbasari Beringin menyatakan benar tidak ada silang sengketa dan silang pendapat antara pinan
Majelis GKPS Purbasari Beringin atau Panitia Pembangunan GKPS Purbasari Beringin dan bersama-
sama mengelola GKPS Purbasari Beringin dengan sebaik-baiknya.
 PANITIA PEMBANGUNAN
GEREJA GKPS PURBASARI BERINGIN
RESORT SIANTAR IV DISTRIK 1

Jika kami Pimpinan Majelis GKPS Purbasari Beringin atau Panitia Pembangunan GKPS Purbasari
Beringin di kemudian hari terjadi pergantian pengurus, silang sengketa dan silang pendapat antara
Pimpinan Majelis GKPS Purbasari Beringin atau Panitia Pembangunan GKPS Purbasari Beringin
dalam mengelola rumah ibadah tersebut maka kami tidak melibatkan pihak manapun dan akan kami
selesaikan secara interen di Pihak Pimpinan Majelis GKPS Purbasari Beringin dengan Panitia
Pembangunan GKPS Purbasari Beringin.

Demikian Surat Keterangan ini kami perbuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengajuan
bantuan sosial/hibah APBD-SU T.A. 2021.

Purbasari, April 2021

PANITIA PEMBANGUNAN GKPS PURBASARI BERINGIN

Ketua Sekretaris Bendahara

Sy. Mayor Inf. Robinton Damanik Rissar Sitorus, S.Kom. Gilbert Pardomuan Sirait, SE.

PIMPINAN MAJELIS GKPS PURBASARI BERINGIN,

Ketua Sekretaris Bendahara

St. Edy Charle P. Damanik Robinton Damanik Jamerson Saragih