PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

KECAMATAN SIBORONGBORONG

DESA BAHAL BATU III

SURAT KEPUTUSAN
CAMAT SIBORONGBORONG
NOMOR : TAHUN 2019
TENTANG
PEMBENTUKAN SATUAN TUGAS (SATGAS) GERAKAN KECAMATAN
SAYANG IBU DESA/KELURAHAN SE-KECAMATAN SIBORONGBORONG

Menimbang : a. Bahwa Program Gerakan Kecamatan Sayang Ibu bertujuan

meningkatkan pengetahuan, kepedulian, serta komitmen segenap
aparat Pemerintah bersama-sama dengan lapisan masyarakat untuk
memperoleh penurunan angka kematian ibu hamil. Ibu bersalin dan
ibu nifas;
b. Bahwa dengan ditetapkannnya seluruh Kabupaten Tapanuli Utara
Pelaksanaan Gerakan Kecamatan Sayang Ibu, diperlukan pula upaya
terencana dan terintegrasi dari berbagai pihak umum mencapai
sasaran yang telah ditentukan;
c. Bahwa untuk menghasilkan program tersebut diatas sipandang perlu
membentuk Satuan Tugas (Satgas) Gerakan Kecamatan Sayang Ibu
di tingkat Desa/Kelurahan se Kecamatan Siborongborong.

Mengingat : 1 Undang-undang No. 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah;

.
2 Undang-undang No. 10 Tahun 1992 tentang Kependudukan
. Pembangunan Keluarga Sejahtera;
3 Undang-undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
.
4 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 5 Tahun 1980
.
5 Instruksi Presiden No. 5 Tahun 1995 tentang Peningkatan Peranan
. Wanita dalam Pembangunan di Daerah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Membentuk Satuan Tugas Gerakan Kecamatan Sayang Ibu (Satga
GKSI) Tingkat Desa/Kelurahan se Kecamatan Siborongborong dengan
susunan Personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran Surat
Keputusan ini.
Kedua : Satuan Tugas sebagaimana dimaksud pada dictum pertama mempunyai
 tugas pokok sebagaimana tertera dalam panduan GKSI yang
diterbitkan oleh Menteri UPW RI dan berkewajiban untuk
melaksanakannya.
Ketiga Satuan Tugas dan tanggung jawab dan berkewajiban melaporkan Hasil
Pelaksanaan tugasnya secara teratur maupun sewaktu-waktu kepada
Camat Siborongborong.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan didalamnya, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Camat Kecamatan Siborongborong

JOSUA P. SITUMEANG, SSTT, MSP

PENATA TINGKAT I
NIP. 198410022002121001

Tembusan Disampaikan Kepada Yth:

1. Bupati Tapanuli Utara
2. Kepala Bappeda Tapanuli Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Tapanuli Utara
4. Pertinggal

PROSEDUR KERJA TETAP AMBULANS

DI DESA BAHAL BATU III
Pendahuluan : Dalam rangka memperlancar Transport di Desa untuk merujuk ibu hamil,
ibu bersalin yang beresiko tinggi ke Puskesmas atau ke Rumah Sakit perlu
adanya kesepakatan bagi Masyarakat desa untuk pembentukan Pos
Komando (POSKO) Sayang Ibu sebagai tempat Ambulans Desa.
Tujuan Umum : Untuk meningkatkan derajat kesehatan Ibu dan Anak
Tujuan Khusus : Untuk mempercepat penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi Untuk
menanggulangi 4 terlambat salah satu penyebab kematian Ibu Bersalin
yaitu terlambat Transport.
Persiapan : Membuat surat undangan melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa
dalam Rangka Kegiatan Transport Ambulans Desa ke:
1. Tim Satuan Tugas Desa Sayang Ibu
2. Tokoh Masyarakat
3. Tokoh Agama
4. Kader PKK Desa
5. LKMD
6. Karang Taruna
7. Masyarakat Desa yang mempunyai roda empat
Pelaksanaan : 1. Terbentuknya SK Ambulans Desa dan uraian tugasnya
2. Tersedianya tandu dan Pemandu bagi Dusun yang tidak bisa dilalui
roda empat
3. Adanya jadwal bulanan bagi Tim Ambulans Desa untuk melaksanakan
tugas
4. Adanya Dana bagi Tim Ambulans Desa untuk mempelancar Tugas-
tugas tim
5. Adanya kesepakatan bagi keluarga yang mempunyai kendaraan roda
empat untuk membawa ibu bersalin yang akan dirujuk

Mengetahui
Kepala Desa Bahal Batu III Pengelola Poskesdes
Bahal Batu III

MARIHOT LUMBANTORUAN ROSITA SIMANJUNTAK

NIP. 196806211991032007

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN CAMAT

KECAMATAN SIBORONGBORONG

Nomor : /Tahun 2019

Tanggal :
Tentang : Susunan Personil Satuan Tugas Gerakan Kecamatan Sayang Ibu (SATGAS-
GKSI)
Desa : Bahal Batu III
Nama
Jabatan Dalam Tugas Instansi/Jabatan
Koordinator Kepala Desa Bahal Batu III Marihot Lumbantoruan
Ketua Eva Sihombing
Ketua Pelaksana Meida Polma Simanjuntak
Sekretaris Lenni Simanjuntak
Anggota-anggota Desa
1. Saksi Agama Pdt. Seilon Sihombing
2. Seksi Keamanan Jubel Sihombing
3. Seksi Pendidikan dan Penerangan Rumondang Situmeang
4. Seksi Lingkungan Andar Sihombing
5. Seksi Kesehatan, Kependudukan dan KB Melly Sibagariang
6. Seksi Pembangunan, Perekonomian dan Sinar Sihombing
Koperasi
7. Seksi Pemuda, Olahraga dan Kesenian Hendra Sihombing
8. Seksi Kesejahteraan Sosial Sariaman Sihombing
9. Seksi PKK Rustani Situmeang

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Camat Kecamatan Siborongborong

JOSUA P. SITUMEANG, SSTT, MSP

PENATA TINGKAT I
NIP. 198410022002121001

PROSEDUR KERJA TETAP POS OBAT DESA (POD)

Pendahuluan : 1. Pos Obat Desa adalah suatu peran serta masyarakat yang dititikberatkan
pada upaya penemuan atau pengolahan menjadi permasalahan di desa
tersebut.
2. Pos Obat Desa termasuk suatu langkah operasional dalam upaya
pembangunan kesehatan masyarakat Desa khusunya kesehatan ibu
hamil resiko tinggi, bayi dan balita.
Tujuan Umum : Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di pedesaan.
Tujuan Khusus : Mempercepat penurunan AKI/AKB dan anak balita melalui peningkatan
 kemampuan masyarakat dengan batas kemanusiaan tertentu.
Persiapan : Membuat surat undangan untuk membicarakan kesehatan dan langkah-
langkah penanggulangannya serta langkah-langkah persiapan POD ke :
1. Tim Satuan Tugas Desa Sayang Ibu
2. Kader PKK Desa
3. Tokoh Masyarakat Desa
4. Tokoh Agama Desa
5. LKMD
6. Para Dermawan yang ada di desa Sebagai Penyandang Dana
7. Kepala Puskesmas
8. Camat Setempat
Pelaksanaan : 1. Pembentukan SK Pos Obat Desa
2. Pelatihan Tenaga Pengelola Pos Obat Desa
3. Penyediaan Pos Obat Desa
4. Penyediaan Saran Lemari Obat (LOD), papan nama POD, buku-buku
registrasi, Pencatatan Kader, Formulir Laporan
5. Memutuskan biaya pengobatan di Pos Obat Desa (POD)

Mengetahui
Kepala Desa Bahal Batu III Pengelola Poskesdes
Bahal Batu III

MARIHOT LUMBANTORUAN ROSITA SIMANJUNTAK

NIP. 196806211991032007

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

KECAMATAN SIBORONGBORONG

DESA BAHAL BATU III

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA BAHAL BATU III
Nomor : /Tahun 2019

TENTANG

PEMBENTUKAN POS OBAT DESA (POD) DESA BAHAL BATU III

KECAMATAN SIBORONGBORONG KABUPATEN TAPANULI UTARA
 Membaca : Surat Kepala Dinas Kabupaten Tapanuli Utara
No………… Tentang Usul Pembentukan Pos Obat
Desa (POD) di Desa Bahal Batu III
Menimbang : Bahwa untuk lebih meningkatkan pelayanan kesehatan
Masyarakat secara lebih efektif terutama dalam
pertolongan persalinan yang memenuhi syarat kesehatan,
maka perlu dibantu Pos Obat Desa (POD) di Desa Bahal
Batu III
Mengingat : 1. Undang-undang No. 5 Tahun 1979
2. Kep. Pres. No. 28 Tahun 1980
3. Kep. Mendagri No. 30 Tahun 1981
4. Kep. Mendagri No. 27 Tahun 1984

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Membentuk POS Obat Desa (POD) di Desa Bahal Batu III Kecamatan
Siborongbong dengan susunan pengurus seperti pada lampiran 1 dan 2
Surat Keputusan ini :
Kedua : Seksi 7 LKMD bertugas menggerakkan terlaksananya usaha Gerakan
Kesehatan sesuai dengan kebijaksanaan teknis yang digariskan
pembinaan LKMD

a. Fungsi :
1. Menggerakkan terlaksananya program kesehatan bagi setiap
keluarga sesuai dengan kebijaksanaan teknis yang telah
ditetapkan
2. Memberikan bimbingan dan penyuluhan. Teknis terhadap
pelaksanaan program kesehatan
3. Ikut menunjang pelaksanaan tugas teknis instansi sektoral
dan lembaga pemerintah, dalam melaksanakan tugas yang
berhubungan dengan kesehatan
4. Menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan program
kesehatan kepada tim Pembina LKMD
Ketiga Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan bahwa
apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam pembuatan
surat keputusan ini, maka perlu diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Bahal Batu III
 MARIHOT LUMBANTORUAN

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

KECAMATAN SIBORONGBORONG

DESA BAHAL BATU III

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DESA BAHAL BATU III

NOMOR : TAHUN 2019

TENTANG
PEMBENTUKAN POD DESA BAHAL BATU III

A. SUSUNAN PENGURUS POS OBAT DESA (POD)

1. Penasehat : MARIHOT LUMBANTORUAN

2. Penanggung Jawab : ROSITA SIMANJUNTAK
3. Ketua : MESTA PASARIBU
 4. Sekretaris : TABITA SIHOMBING
5. Bendahara : MARLINA SIAHAAN
6. Pengelola Obat : LASMA SIAHAAN

B. TEMPAT PELAYANAN OBAT

Tempat Pelayanan Obat Desa (POD) : Poskesdes Bahal Batu III

C. WAKTU PELAYANAN POS OBAT DESA

Pos Obat Desa dibuka setiap hari

Ditetapkan Di :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Bahal Batu III

MARIHOT LUMBANTORUAN

PROSEDUR KERJA TETAP GERAKAN SAYANG IBU DI DESA

Pendahuluan : 1. Berdasarkan hasil pertemuan Tingkat Kecamatan Bidan

di Desa menyelenggarakan pertemuan Tingkat Desa yang
dipilih Kepala Desa dan dihadiri Seluruh Perangkat Desa,
Toga, Toma dan Ketua Tim Penggerak PKK Desa.
2. Pertemuan dimaksud adalah rangka Desiminasi Informasi
tentang Gerakan Sayang Ibu dan hasil yang diharapkan
dari pertemuan itu adalah terbentuknya Tim Satuan Tugas
Desa Sayang Ibu.

Tujuan Umum : Untuk meningkatkan derajat Kesehatan Ibu dan Anak

Tujuan Khusus : Meningkatkan Pengetahuan, Kepedulian Serta Komitmen

segenap Aparat Pemerintah Bersama-sama dengan keseluruhan
lapisan masyarakat untuk mempercepat penurunan Angka
 Kematian Ibu Hamil, Ibu Bersalin.

Persiapan : Membuat surat undangan untuk melaksanakan pertemuan

Musyawarah Mufakat Desa dalam rangka melaksanakan
kegiatan Gerakan Sayang Ibu kepada :
1. Ketua Tim Penggerak PKK Desa
2. Kelompok Desa Wisma
3. Kader PKK Desa
4. Dukun Bersalin
5. Toma, Toga
6. LKMD
7. Camat
8. Kepala Puskesmas

Pelaksanaan : 1. Terbentuknya SK Tim Satuan Tugas Desa Sayang Ibu

2. Terlaksananya Pendataan Bumil/Pemetaan Bumil
3. Dapat diketahui dengan pasti Data Bumil, Risti/Basda
untuk mencegah penyebab kematian
4. Setiap Desa Sayang Ibu telah mempunyai Posko Sayang
Ibu
5. Setiap Desa sayang ibu telah mempunyai Tabulin Desa
6. Setiap Desa Sayang Ibu telah mempunyai Ambulans Desa
7. Terlatihnya Kader untuk meningkatkan pengetahuan
8. Setiap Desa Sayang Ibu telah mempunyai Pos Obat Desa
9. Meningkatkan Rujukan Bumil Risti ke Puskesmas ataupun
ke Rumah Sakit

Mengetahui
Kepala Desa Bahal Batu III Pengelola Poskesdes
Bahal Batu III

MARIHOT LUMBANTORUAN ROSITA SIMANJUNTAK

NIP. 196806211991032007
 PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA
KECAMATAN SIBORONGBORONG

DESA BAHAL BATU III

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DESA BAHAL BATU III

NOMOR : TAHUN 2019

TENTANG
PEMBENTUKAN SK TABULIN DESA

Membaca : Surat Kepala Desa ……………Pada Tanggal Tentang

Pembentukan SK TABULIN Desa Bahal Batu III
Menimbang : Bahwa untuk mensejahterakan masyarakat khususnya ibu-
ibu hamil, ibu-ibu menyusui di setiap Desa/Dusun masing-
masing dengan ini.
Menetapkan : 1. Ketua : LENNI SIMANJUNTAK
2. Sekretaris : MELLY SIBAGARIANG
 3. Bendahara : ROSITA SIMANJUNTAK
4. Anggota :
1) KURTIWATI SIDABUTAR
2) LASMA SIAHAAN
3) TABITA SIHOMBING
4) MESTA PASARIBU
5) BERIALAM SIRAIT
6) ROSBENTI DATUBARA

Surat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
metinya.

Ditetapkan Di :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Bahal Batu III

MARIHOT LUMBANTORUAN

PROSEDUR KERJA TETAP TABUNGAN IBU BERSALIN

(TABUNGAN)
DESA BAHAL BATU III

Pendahuluan : Salah satu penyebab dari Kematian Ibu Hamil Resiko Tinggi
adalah disebabkan Faktor Ekonomi dan Tingkat Pendapatan
Keluarga yang sangat rendah sehingga tidak ada kesiapan
Keluarga dalam persalinan. Maka untuk itu menanggulangi
masalah Dana perlu dibentuk SK Tabulin Desa.
Tujuan Umum : Untuk meningkatkan derajat Kesehatan Ibu dan Anak
Tujuan Khusus : 1. Untuk mempercepat penurunan AKI/ dan AKB
2. Untuk Menanggulangi Salah satu dari 4 Terlambat, Yaitu
Terlambat Pendanaan salah satu penyebab kematian Ibu
Bersalin di Desa
Persiapan : Membuat surat undangan untuk melaksanakan Musyawarah
Masyarakat Desa dalam rangka Kegiatan Tabulin Desa ke :
1. Tim Satuan Tugas Desa Sayang Ibu
2. Kader PKK Desa
3. Tokoh Masyarakat
 4. Tokoh Agama
5. Kepala Puskesmas
6. Camat Setempat
Pelaksanaan : 1. Terbentuknya SK Tabulin Desa
2. Pengumpulan Dana untuk persalinan dengan beberapa
metode antara lain:
a. Arisan Uang dan Beras
b. Adanya Kolekte Partangiangan Parsahutaon Khusus
Untuk Biaya Persalinan Keluarga Yang Tidak Mampu.
c. Adanya Jempitan Beras, Jempitan Uang Recehan Sisa-
sisa dari belanja Ibu.

Mengetahui
Kepala Desa Bahal Batu III Pengelola Poskesdes
Bahal Batu III

MARIHOT LUMBANTORUAN ROSITA SIMANJUNTAK

NIP. 196806211991032007

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

KECAMATAN SIBORONGBORONG

DESA BAHAL BATU III

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DESA BAHAL BATU III

NOMOR : TAHUN 2019

TENTANG
PEMBENTUKAN MOBIL AMBULANCE DESA BAHAL BATU III
KECAMATAN SIBORONGBORONG
PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI UTARA

Membaca : Surat Kepala Desa Bahal Batu III pada tanggal

……………… tentang pemberitahuan pembentukan Mobil
Ambulance Desa Bahal Batu III
Menimbang : Bahwa untuk Mensejahterakan Masyarakat Khususnya
Gerakan Sayang Ibu di setiap Dusun masing-masing
dengan ini:
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : Mobil Ambulance di Desa Bahal Batu III

Di Rumah Saudara : BASA SITUMEANG

Surat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan Di :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Bahal Batu III

MARIHOT LUMBANTORUAN