SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini ahli waris dari PANGIHUTAN PULUNGAN (alm) menyatakan dengan sesungguhnya dan berani di
angkat sumpah bahwa PANGIHUTAN PULUNGAN (alm) yang bertempat tinggal terakhir di Kelurahan Tanobato Kecamatan Padangsidimpuan Utara
Kota Padangsidimpuan, telah meninggal dunia pada tanggal 24 September 1999 di Kelurahan Tanobato dan di kebumikan di perkuburan Tanah Wakaf
Batang Ayumi Julu kecamatan Padangsidimpuan Utara. Yang berdasarkan kutipan akta kematian nomor AM. 4702552018, Buku nikah 365/22/1972
dan kartu keluarga nomor 1277012205080037.

Bahwa semasa hidupnya PANGIHUTAN PULUNGAN (alm) menikah dengan istrinya DJURAIMI. Dan melahirkan anak yang menjadi ahli waris yang
sah dan tidak ada lagi ahli waris selain itu dan dari hasil perkawinan tersebut dilahirkan 2( dua ) orang anak kandung yaitu:

1. Nama : Fahmi Saukani Pulungan

Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Wiraswata
Nik : 1277010706790002
Alamat : Jln.Dr.Payungan Dlt Gg. Matahari Kel. Tanobato Kec. Padang Sidimpuan Utara.

2. Nama : Fansuri Habibullah Pulungan

Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nik : 1277011212840010
Alamat : Jln. Mustafa Harahap Lk. Viii Kel. Aek Tampang Kec. Padang Sidimpuan Selatan

Apabila di kemudian hari terdapat tuntutan/gugatan hukum dari pihak Mana pun atas selurruh/sebagian dari Surat Pernytaan Ahli Waris ini
bersediameanggung seluruh akib at atas tuntutan/gugatan hukum dari pihak yang merasa di rugikan dan membebaskan Kepala Lingkungan Kelurahan
Tanobato Dan Lurah Tanobato serta Camat Padangsidimpuan Utara dari segala tuntutan hukum serta kerugian apapun.

Surat pernyataan ini kami perbuat untuk : pengurusan kelengkapan dokumen/berkas yang di perlukan

KAMI PARA AHLI WARIS

1 . Fahmi Saukani Pulungan
2. Fansuri Habibullah Pulungan

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami perbuat dan di tandatangani bersama dengan sebenarnya dalam keadaaan sehat apa bila
memang surat pernyataan ini tidak benar aadanya kami bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Bahwa Surat Pernyataan Ahli Waris di tandatangani berdasarkan

1. Surat Permohonan Ahli Waris tersebut di atas (Materai 10000 & Sidik Jari)
2. Surat Pernyataan Ahli Waris yang di tandatangai bersama para ahli waris di hadapan lurah yang (bermterai 10000 & Sidik Jari) serta
pengakuannya tersebut di atas sepenhnya menjadi tanggung jawab yang bersangkutan secara hukum apabila surat pernytaan ini tidak
benar
3. Surat kutipan akta kematian nomor AM. 4702552018 tanggal, 25 September 1999 di perkuburan Tanah Wakaf Batang Ayumi Julu
kecamatan Padangsidimpuan Utara
4. Foto copy KTP/AKTA KELAHIRAN bagi yang belom memiliki KTP masing- masing Ahli waris
5. Foto copy Buku Nikah
6. Foto copy kartu keluarga yang jelas masing-masing ahli waris
7. Surat pengantar lurah
8. Surat pegantar kepala lingkungan

Padang Sidempuan, April 2023

Mengetahui,
Berdasarkan permintaan permohonan telah Diketahui Dan Di Benarkan Berdasarkan Permintaan
Di catat di register Permohonan Telah Di Catat Di Registrer
kecamatan padangsidimpuan utara Lurah Kelurahan Tano Bato
Nomor : Nomor :
tanggal : tanggal :

Mengetahui Diketahui Dan Dibenarkan

Camat Padang Sidempuan Utara Kepala Kelurahan Tanobato

NANDA ALEINA, SH TAHTIM SIREGAR, MA

Penata TK.I Pembina
NIP. 19790617 200312 2 003 NIP. 19690807 200701 1 008
 PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN UTARA
KELURAHAN TANOBATO
J1. DR. Payungan Dalimunthe Gg. Kelihng No. 3 Padangsidimpuan Kode Pos 22716

Nomor : 470/ /2023 Padangsidimpuan, April 2023

Sifat : Biasa Kepada
Lamp : Lembar Yth, Ibu Camat Padang Sidempuan Utara
Perihal : Permohonan Penanda Tanganan di - Padangsidimpuan
Surat Pernyataan Ahli Waris

Sehubungan dengan permohonan penanda tanganan Surat Pernyataan Ahli Waris oleh saudara Fahmi
Saukani Pulungan , Fansuri Habibullah Pulungan.

24 September 1999 di Kelurahan Tanobato dan di kebumikan di perkuburan Tanah Wakaf Batang Ayumi Julu
kecamatan Padangsidimpuan Utara. Yang berdasarkan kutipan akta kematian nomor AM. 4702552018, Buku
nikah 365/22/1972 dan kartu keluarga nomor 1277012205080037.

Setelah Kami teliti dan periksa serta semua persyaratan administrasi telah terpenuhi dengan dukungan
pengantar Kepala Lingkungan I Kelurahan Tanobato, yaitu :
Bahwa surat peryataan Ahli waris ini ditandatangani berdasarkan
1. Surat Permohonan Ahli Waris tersebut diatas ( Materai 10000 & Sidik Jari )
2. Surat Pernyataan Ahli Waris yang ditandatangani bersama para ahli waris dihadapan Lurah yang
(bematerai 10.000 dan sidik jari) serta pengakuannya tersebut diatas sepenuhnya menjadi tanggung
jawab yang bersangkutan secara hukum apabila surat pemyataan ini tidak benar.
3. Surat Kutipan Akta Kematian nomor AM. 4702552018 tanggal, 25 September 1999 di perkuburan
Tanah Wakaf Batang Ayumi Julu kecamatan Padangsidimpuan Utara
4. Foto copy KTP/AKTA KELAHIRAN bagi yang belum memiliki KTP Masing-masing Ahli Waris
5. Foto copy Buku Nikah
6. Foto copy Kartu Keluarga yang jelas Masing-Masing Ahi Waris
7. Surat pengantar Lurah
8. Surat pengantar Kepala Lingkungan

Ternyata bahwa saudara Fahmi Saukani Pulungan , Fansuri Habibullah Pulungan. , Adalah Ahli Waris
yang sah dari PANGIHUTAN PULUNGAN dan tidak ada lagi Ahli Waris lainnya selain yang tersebut diatas.
Berkenaan dengan hal tersebut mohon kiranya Bapak berkenan untuk dapat menanda tanganinya.

Demikian disampaikan atas perhatian dan pertimbangan Bapak karni ucapkan terima kasih.

KEPALA KELURAHAN TANOBATO

TAHTIM SIREGAR, MA
PEMBINA
NIP. 19690807 200701 1 008