PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN

KECAMATAN PARINGIN
KELURAHAN PARINGIN KOTA
Alamat : Jl. Bahagia Teluk Keramat RT.10 RW. IV Kode Pos 71613

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : 472.2/ /SKJ-KEL.PK/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOVIA SANTI INANDA, S.Sos
Nip : 19851109 201001 2 023
Jabatan : Plt. Sekretaris Lurah

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan dari Keterangan dari Anak Kandung dan Ketua RT
setempat dan yang bersangkutan bahwa :
Nama : RUKIAH
TTL : Kusambi, 20-05-1956
Alamat : RT.08 RW.03 Paringin Barat Kelurahan Paringin Kota
Kecamatan Paringin Kabupaten Balangan
Hubungan Keluarga : Isteri

Bahwa yang namanya tersebut diatas Adalah benar-benar Janda dari Suami Almarhum :
Nama : ABD. FAZAR Bin SAID
Tahun Meninggal : 1980

Demikian Surat Keterangan Janda ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila ternyata dikemudian hari keterangan diatas tidak
Benar/Palsu/Salah, maka surat Keterangan ini Dapat dicabut/ ditarik kembali dan dinyatakan
Tidak Berlaku.

Dikeluarkan di : Paringin Kota

Pada Tanggal : 23 Juni 2014

Plt. Sekretaris Lurah,

NOVIA SANTI INANDA, S.Sos

NIP. 19851109 201001 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN PARINGIN
KELURAHAN PARINGIN KOTA
Alamat : Jl. Bahagia Teluk Keramat RT.10 RW. IV Kode Pos 71613

SURAT KETERANGAN DUDA

Nomor : 472.2/ /PEM/KEL.PK/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARYANTO, S.Sos.M.IP
NIP : 19821123 200604 1 005
Jabatan : Lurah Paringin Kota

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan dari Keterangan dari Ketua RT. 10 dan Kutipan Akta
Kematian Nomor : 6311-KM-06112015-0003 atas nama : MARFU’AH (Almh) serta yang bersangkutan
bahwa :
Nama : FAHRIANSYAH
TTL : Paringin, 12-05-1981
NIK : 6311061205810001
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Alamat : RT.10 RW.04 Teluk Keramat Kelurahan Paringin Kota
Kecamatan Paringin Kabupaten Balangan
Hubungan Keluarga : Suami

Bahwa yang namanya tersebut diatas Adalah benar-benar Duda dari Isteri Almarhumah :
Nama : MARFU’AH Binti JUHRAN
Tanggal Meninggal : 19 Februari 2015

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila ternyata dikemudian hari keterangan diatas tidak
Benar/Palsu/Salah, maka surat Keterangan ini Dapat dicabut / ditarik kembali dan dinyatakan
Tidak Berlaku.

Dikeluarkan di : Paringin Kota

Pada Tanggal : 01 April 2016

Lurah Paringin Kota,

HARYANTO,S.Sos.M.IP
NIP.19821123 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BALANGAN
KECAMATAN PARINGIN
KELURAHAN PARINGIN KOTA
Alamat : Jl. Bahagia Teluk Keramat RT.10 RW. IV Kode Pos 71613

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : 472.2/ /PEM/KEL.PK/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NOVIA SANTI INANDA, S.Sos
NIP : 19851109 201001 2 023
Jabatan : Plh. Lurah Paringin Kota

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan dari Keterangan dari Ketua RT setempat dan yang
bersangkutan bahwa :
Nama : HALIMATUS SA’DIYAH
TTL : Paringin, 12-06-1937
Agama : Islam
Status : Janda
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : RT.11 RW.04 Teluk Keramat Kelurahan Paringin Kota
Kecamatan Paringin Kabupaten Balangan
Bahwa yang namanya tersebut diatas Adalah benar-benar masih berstatus JANDA sejak suaminya yang
bernama Almarhum H. BADERI meninggal dunia pada tanggal 26 September 1982 dan sampai saat ini
tidak menikah lagi.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila ternyata dikemudian hari keterangan diatas tidak
Benar/Palsu/Salah, maka surat Keterangan ini Dapat dicabut / ditarik kembali dan dinyatakan
Tidak Berlaku.

Dikeluarkan di : Paringin Kota

Pada Tanggal : 07 September 2017

Plh. Lurah Paringin Kota,

NOVIA SANTI INANDA, S. Sos

NIP. 19851109 201001 2 023