PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

KECAMATAN PARANGINAN
DESA PARANGINAN SELATAN

SURAT KETERENGAN
Nomor : 470 / /2002/04/ I/2018

Kepala Desa Paranginan Selatan Kecamatan Paranginan Kabupaten Humbang

Hasundutan Provinsi Sumatera Utara, Menerangkan bahwa :
Nama : RIDUAN SIBURIAN
Tempat/Tgl Lahir : Bahalimbalo/05-10-1959
Bangsa/Agama : Indonesia/Kristen
NIK : 1216040510590001
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Paranginan Selatan
Kecamatan Paranginan Kab. Humbang
Hasundutan
Nama : RISMA SIANTURI
Tempat/Tgl Lahir : Bahalimbalo/23-03-1960
Bangsa/Agama : Indonesia/Kristen
NIK : 1216046303600002
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Paranginan Selatan
Kecamatan Paranginan Kab. Humbang
Hasundutan
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Paranginan Selatan Kecamatan
Paranginan Kabupaten Humbang Hasundutan dan benar Orangtua Angkat/Wali dari :
Nama : MARLINA SIBURIAN
Tempat/Tgl Lahir : Bahalimbalo/11-03-1992
Bangsa/Agama : Indonesia/Kristen
NIK : 1216045103920002
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Paranginan Selatan
Kecamatan Paranginan Kab. Humbang
Hasundutan
Sepanjang pengetahuan kami dan data-data yang ada pada kami nama-nama tersebut
tidak terdaftar dalam daftar nominatif G.30 S/PKI maupun ormasnya.

Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan menjadi bahan
persyaratan administrasi perkawinan dengan Anggota TNI-AD.

DIKETAHUI OLEH HUMBANG HASUNDUTAN

CAMAT PARANGINAN DESA PARANGINAN SELATAN

KECAMATAN PARANGINAN

PARDOMUAN SIMANULLANG M.Pd HASUDUNGAN SIBURIAN

NIP.198004062006041011 NIP. 19771214201001 1 007
MENGETAHUI :
KOMANDAN KOMANDO RAYON MILITER
KECAMATAN LINTONG NIHUTA

.................................................................
 LINGKUNGAN PARANGINAN SELATAN

GEREJA HKBP BAHALIMBALO

KECAMATAN PARANGINAN SELATAN – HUMBANG HASUNDUTAN

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Antoni Sianturi

Jabatan : Guru Jemaat

Resort : HKBP Paranginan

Menyatakan bahwa :

Nama : Marlina Siburian

Alamat : Desa Paranginan Selatan

Adalah benar anak dari :

Ayah : Marihot Siburian

Ibu : Dewi Sartika Situmeang

Alamat : Desa Paranginan Selatan

Anggota jemaat HKBP Bahalimbalo Resort Paranginan dan sepengetahuan kami bahwa :
Marlina Siburian belum pernah menikah.

Demikianlah surat ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Paranginan Selatan , 23 januari 2018

Guru Jemaat HKBP Bahalimbalo

ANTONI SIANTURI
 Lampiran 7 PMA No.2 Tahun 1990

Pasal 3 –

Model N-1

KANTOR KEPALA DESA :PARANGINAN SELATAN

KECAMATAN : PARANGINAN

KOTA : DOLOK SANGGUL

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2 /105

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Lengkap dan aliasnya : MARLINA SIBURIAN

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Bahalimbalo/11-03-1992
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Desa Paranginan Selatan
Kecamatan Paranginan Kab. Humbang Hasundutan
8. Bin/binti : Marihot Siburian
9. Status Perkawinan :
a. Jika Pria, terangkan jejaka,
Duda atau beristri dan beberapa
Istrinya :.....................................................
b. Jika Wanita, terangkan
Perawan atau janda : Perawan
10. Nama Isteri/Suami terdahulu :

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat
digunakan seperlunya.

PARANGINAN SELATAN, 23-01-2018

Kepala Desa

Kecamatan Paranginan Selatan

HASUDUNGAN SIBURIAN
NIP. 19771214201001 1 007
 Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003

Pasal 8 ayat (1) huruf b

Model N-2

KANTOR KEPALA DESA : PARANGINAN SELATAN

KECAMATAN : PARANGINAN

KOTA : DOLOK SANGGUL

SURAT KETERANGAN ASAL –USUL

Nomor : 474.2 /105

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. 1. Nama Lengkap dan aliasnya : MARLINA SIBURIAN

2. Tempat/Tgl Lahir : Bahalimbalo/11-03-1992
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Kristen
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Desa Paranginan Selatan
Kecamatan Paranginan Kab. Humbang Hasundutan
Adalah benar anak dari :
II. 1. Nama : RIDUAN SIBURIAN
2. Tempat/Tgl Lahir : Bahalimbalo/05-10-1959
3 Warga negara : Indonesia
4. Agama : Kristen
5. Pekerjaan : Petani
6. Alamat : Desa Paranginan Selatan
Kecamatan Paranginan Kab. Humbang Hasundutan
Dengan seorang Wanita:
III. 1. Nama : RISMA SIANTURI
2.Tempat/Tgl Lahir : Bahalimbalo/23-03-1960
3. Bangsa : Indonesia
4. Agama : Kristen
5. Pekerjaan : Petani
6. Alamat : Desa Paranginan Selatan
Kecamatan Paranginan Kab. Humbang Hasundutan

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat
digunakan seperlunya.

PARANGINAN SELATAN, 23-01-2018

Kepala Desa

Kecamatan Paranginan Selatan

HASUDUNGAN SIBURIAN
NIP. 19771214201001 1 007
 Lampiran 10 PMA No.298 Tahun 2003

Pasal 8 ayat (1) huruf d

Model N-4

KANTOR KEPALA DESA : PARANGINAN SELATAN

KECAMATAN : PARANGINAN

KOTA : DOLOK SANGGUL

SURAT KETERANGAN ASAL –USUL

Nomor : 474.2 /105

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I. Nama : RIDUAN SIBURIAN

3. Tempat/Tgl Lahir : Bahalimbalo/05-10-1959
4 Warga negara : Indonesia
7. Agama : Kristen
8. Pekerjaan : Petani
9. Alamat : Desa Paranginan Selatan
Kecamatan Paranginan Kab. Humbang Hasundutan
1. Nama : RISMA SIANTURI
2.Tempat/Tgl Lahir : Bahalimbalo/23-03-1960
3. Bangsa : Indonesia
4. Agama : Kristen
5. Pekerjaan : Petani
6. Alamat : Desa Paranginan Selatan
Kecamatan Paranginan Kab. Humbang Hasundutan
Adalah anak dari :

1. Nama Lengkap : MARLINA SIBURIAN

2. Tempat/Tgl Lahir : Bahalimbalo/11-03-1992
3. Warga Negara : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Desa Paranginan Selatan
Kecamatan Paranginan Kab. Humbang Hasundutan

Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dapat
digunakan seperlunya.

PARANGINAN SELATAN, 23-01-2018

Kepala Desa

Kecamatan Paranginan Selatan

HASUDUNGAN SIBURIAN
NIP. 19771214201001 1 007