PEMERINTAH KOTA SUNGAI PENUH

DESA SIMPANG TIGA RAWANG

KECAMATAN HAMPARAN RAWANG
Alamat : Jln Hamparan Rawang Kode Pos 37112

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : / /STR/III/2019
I. Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Kecamatan Kota Sungai Penuh dengan ini menerangkan

a. AYAH
Nama : LAIZAR
Tempat, Tgl. Lahir : Tanjung, 06-05-1960
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Agama : Islam
Nomor KTP : 1572032104690001
Alamat : Desa Simpang Tiga Rawang
b. IBU
Nama : ASWANIZAR
Tempat, Tgl. Lahir : Simpang Tiga, 23-05-1968
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Nomor KTP : 1572036808730001
Alamat : Desa Simpang Tiga Rawang

II. Adalah orang tua (Ayah, Ibu, Wali, dan Data Famili Sdr. Ayah, Ibu dan data Famili Sdr. Ibu) dari :

Nama Lengkap : RAHMAT SEPTIAWAN PUTRA

Tempat, Tgl. Lahir : Simpang Tiga Rawang, 29-09-2000
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Agama : Islam
Nomor KTP : 1572032909000002
Alamat : Desa Simpang Tiga Rawang
Dari hasil penerimaan Kami Orang Tua (Ayah/Ibu, Wali dan data-data Famili saudara Ayah/Ibu/Kakak) dari anak
tersebut diatas saat ini menurut penelitian dan pengawasan kami :
A. Berkelakuan Baik dan Belum pernah tersangka Perkara Pidana(dihukum)
B. Tidak Pernah terlibat langsung maupun tidak langsung G-30 S PKI atau kegiatan ekstrim anti pancasila
dan Undang-Undang Dasar 1945
C. Tidak pernah terlibat NARKOBA

III. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan melamar Menjadi Anggota TAMTAMA TNI-AD
Demikianlah surat ini dibuat dipergunakan sebagaimana perlunya oleh yang bersangkutan.

Dikeluarkan di : Simpang Tiga Rawang

Pada Tanggal : 2019
KEPALA DESA

EFIAR
Reg Nomor : Reg Nomor : Reg Nomor :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Diketahui Oleh Diketahui Oleh Diketahui Oleh
Camat Hamparan Rawang Kapolsek Air Hangat Timur DANRAMIL 417-06 SPN

SEV EKA PUTRA,S.Pd.M MASDANUR YATRIZAL

NIP.19780907 200012 1 002 IPTU NRP . 68010335 KAPTEN INF . NRP . 530589