PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN CIRANJANG
KANTOR DESA KERTAJAYA
Jl. Purawinata No. 257 Desa Kertajaya Ciranjang Cianjur Kode Pos 43282

SURAT KETERANGAN UNTUK SKCK

Nomor : 11 / 257 / SKCK / XI / 2019

Kepala Desa Kertajaya Kecamatan Ciranjang Kabupaten Cianjur, menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

Nama : SUPRIYADI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta,16-04-1973
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3203051604730001
Alamat : Kp.Cibolang RT 03 RW 04 Kertajaya
: Kecamatan Ciranjang Kabupaten Cianjur

Nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa kami dan bertempat tinggal di alamat tersebut

Sepengetahuan kami nama tersebut diatas :

1. Nama tersebut adalah benar berdomisili dialamat tersebut

2. Belum pernah berurusan dengan pihak Kepolisian atas pelanggaran hukum dalam bentuk
apapun.
3. Tidak terlibat dalam Organisasi terlarang baik secara langsung maupun tidak langsung.

Surat keterangan ini untuk pembuatan SKCK, dibuat guna Persyaaratan untuk Pendaftaran
Calon Kepala Desa.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk diketahui oleh pihak
yang berkepentingan.

Kertajaya, 25 November 2019

Reg, No, …………………. Pj Kepala Desa Kertajaya
Camat Ciranjang

WAHYU, S.IP TATIN SUPRIATIN

NIP. 18620802986031012 NIP. 196311051986032010

Danramil Ciranjang Kapolsek Ciranjang

…………………………. …………………….