PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN ARJASARI
KANTOR KEPALA DESA PINGGIRSARI
Jalan Raya Pinggirsari No : 01 Km. 01 Telp……..Kode Pos 40379

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ / Ds.2008-37/VI/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WAWAN SOMANTRI

Jabatan : Kepala Desa Pinggirsari

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : KASMI NY JD WASDJU BIN KARTA

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 10/02/1943
NRP. : 09095170
TPT Pensiunan : 01/04/2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Kebangsaan/Suku : Sunda
Agama : Islam
Pekerjaan : Veteran
Alamat : Kp. Babakan Mantri RT 02 RW 06
Desa Pinggirsari Kec. Arjasari Kab. Bandung

Nama tersebut diatas adalah salah seorang warga kami dan berdomisili di alamat
tersebut diatas, menurut data bahwa orang tersebut di atas TELAH LANJUT USIA.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pinggirsari, 4 Juni 2018

Kepala Desa Pinggirsari

WAWAN SOMANTRI