PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

KECAMATAN SUNGAI MENANG

DESA BUMI PRATAMA MANDIRA
Alamat Infra Modul II Jalur 53

SURAT KETERANGAN
NO:140. .BPM / SKT /VI / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bumi Pratama Mandira Kecamatan
Sungai Menang Kabupaten OKI menerangkan bahwa :

Nama Kepala Keluarga : BONDAN WIBISONO

Nama Penyandang Cacat : PRITY IRENE DIARA LESTY
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 16 Tahun
Alamat : Blok 04-91-01 , Desa Bumi Pratama Mandira
Kec.Sungai Menang Kab. Ogan Komering Ilir
Hubungan : Anak Kandung
Nama Orang Tua/Wali : BONDAN WIBISONO
Tempat / Tanggal Lahir : BANYUWANGI , 17 April 1980
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Blok 04-91-01 , Desa Bumi Pratama Mandira
Kec.Sungai Menang Kab. Ogan Komering Ilir

Demikianlah Surat Keterangan Penyandang Cacat ini dibuat dengan sebenarnya, Agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Di buat: BumiPratama Mandira

Tanggal: 02 Juni 2019

KEPALA DESA

NI MADE SUWASTINI
NIP.197510192009032003

Tembusan :

1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN SUNGAI MENANG
DESA BUMI PRATAMA MANDIRA
Alamat Infra Modul II Jalur 53

SURAT KETERANGAN
NO:140. .BPM / SKT /X/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bumi Pratama Mandira Kecamatan Sungai
Menang Kabupaten OKI menerangkan bahwa :

Nama Kepala Keluarga : M. HERIYADI

Nama Penyandang Cacat : BAYU TIRTA YUDHA

I
Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 11 Tahun

Alamat : Blok 03-35-07 , Desa Bumi Pratama Mandira

Kec.Sungai Menang Kab. Ogan Komering Ilir

Hubungan : Anak Kandung

Nama Orang Tua/Wali : M. HERIYADI

Tempat / Tanggal Lahir : Batu raja , 04 Desember 1961

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Alamat : Blok 03-35-07 , Desa Bumi Pratama Mandira

Kec.Sungai Menang Kab. Ogan Komering Ilir

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya , Agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Di buat: BumiPratama Mandira

Tanggal: 14 Oktober 2017

An.KEPALA DESA
KASI PEMERINTAHAN

DARYAMIN

Tembusan :

1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN SUNGAI MENANG
DESA BUMI PRATAMA MANDIRA
Alamat Infra Modul II Jalur 53

SURAT KETERANGAN
NO:140. .BPM / SKT /X/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bumi Pratama Mandira Kecamatan Sungai
Menang Kabupaten OKI menerangkan bahwa :

Nama Kepala Keluarga : IBRAHIM

Nama Penyandang Cacat : CICI INDRAWATI

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 27 Tahun

Alamat : Blok 04-13-06 , Desa Bumi Pratama Mandira

Kec.Sungai Menang Kab. Ogan Komering Ilir

Hubungan : Anak Kandung

Nama Orang Tua/Wali : IBRAHIM

Tempat / Tanggal Lahir : Jawa Barat , 01 Januari 1967

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Alamat : Blok 04-13-06 , Desa Bumi Pratama Mandira

Kec.Sungai Menang Kab. Ogan Komering Ilir

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya , Agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Di buat: BumiPratama Mandira

Tanggal: 14 Oktober 2017

An.KEPALA DESA
KASI PEMERINTAHAN

DARYAMIN

Tembusan :

1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR
KECAMATAN SUNGAI MENANG
DESA BUMI PRATAMA MANDIRA
Alamat Infra Modul II Jalur 53

SURAT KETERANGAN
NO:140. .BPM / SKT /X/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bumi Pratama Mandira Kecamatan Sungai
Menang Kabupaten OKI menerangkan bahwa :

Nama Kepala Keluarga : AZLIRO

Nama Penyandang Cacat : RIZKI AL NAZRIEL

I
Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 7 Tahun

Alamat : Blok 04-42-12 , Desa Bumi Pratama Mandira

Kec.Sungai Menang Kab. Ogan Komering Ilir

Hubungan : Anak Kandung

Nama Orang Tua/Wali : AZLIRO

Tempat / Tanggal Lahir : Tanggamus , 19 Januari 1978

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani / Pekebun

Alamat : Blok 04-42-12 , Desa Bumi Pratama Mandira

Kec.Sungai Menang Kab. Ogan Komering Ilir

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya , Agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Di buat: BumiPratama Mandira

Tanggal: 14 Oktober 2017

An.KEPALA DESA
KASI PEMERINTAHAN

DARYAMIN

Tembusan :

1. Arsip