SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SPORADIK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHANA
NIK : 167202430669002
Tempat Tanggal Lahir : Pagar Alam, 8 Juni 1969
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Sidorejo RT.003 RW 001 Kel. Sukorejo Kec. Pagar Alam Selatan Kota Pagar Alam
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Desa/kelurahan : Lebuhan Bandar/Kance Diwe
RT/RW/ : 008/003
Kecamatan : Dempo Selatan
Kabupaten/kota : Pagar Alam
Provinsi : Sumatera Selatan
Luas tanah : ± 10.000 M2
Batas-batas tanah :
 Sebelah Barat berbatasan dengan Siring
 Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik Yarni
 Sebelah Selatan berbatasan dengan tamah milik Inda Gandi
 Sebelah Utara berbatasan dengan tamah milik Andri
Tanah pekarangan tersebut saya peroleh/berasal dari HIBAH DARI SAUDARA KANDUNG SAYA YANG BERNAMA YARNI
PADA TAHUN 2022 , yang saat ini saya kuasia terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan suatu hutang dan tidak
dalam sengketa. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanggung jawab jawab dan saya bersedia mengangkat
sumpah apabila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang
berwenang.
Saksi-saksi:
1. Nama : SAMAH
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pagar Alam
2. Nama : Indra Gandi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bandar RT 03 RW 01 Kel. Kance Diwe Kec. Dempo Selatan Kota Pagar Alam
3. Nama :Riskan
Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Ketua RT 08 Lebuhan Bandar
Alamat : Ds. Lebuhan Bandar RT 08 RW 03 Kel. Kance Diwe Kec. Dempo Selatan Kota Pagar Alam
4. Nama : Adiansyah
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Ketua RW 03 Lebuhan Bandar
Alamat : Ds. Lebuhan Bandar RT 08 RW 03 Kel. Kance Diwe Kec. Dempo Selatan Kota Pagar Alam
Saksi-saki:
1. SAMAH . .. . .. . .. . .. . .. 3. Riskan . .. . .. . .. . .. . ..
Ketua RT 08 Lebuhan Bandar
2. Indra Gandi . .. . .. . .. . .. . .. 4. Adiansyah . .. . .. . .. . .. . ..
Ketua RW 03 Lebuhan Bandar

Pagar Alam, Maret 2022

Telah didaftarkan dan registrasi yang membuat pernyataan
Lurah Kance Diwe
Tanggal : Maret 2022
Nomor : / /Kc.D/Dp.S/2022

MAHANA
BELGI YOHANES, SE
NIP. 197809132006041009
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHANA
NIK : 167202430669002
TEMPAT TANGGAL LAHIR : PAGAR ALAM, 8 JUNI 1969
PEKERJAAN : PETANI/PEKEBUN
ALAMAT : SIDOREJO RT.003 RW 001 KEL. SUKOREJO KEC. PAGAR ALAM SELATAN
KOTA PAGAR ALAM
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Desa/kelurahan : Lebuhan Bandar/Kance Diwe
RT/RW/ : 008/003
Kecamatan : Dempo Selatan
Kabupaten/kota : Pagar Alam
Provinsi : Sumatera Selatan
Luas tanah : ± 10.000 M2
Batas-batas tanah :
 Sebelah Barat berbatasan dengan Siring
 Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik Yarni
 Sebelah Selatan berbatasan dengan tamah milik Inda Gandi
 Sebelah Utara berbatasan dengan tamah milik Andri

bahwa tana pekarangan tersebut saya peroleh melalui HIBAH DARI ORANG SAUDARA KANDUNG SAYA YANG
BERNAMA YARNI PADA TAHUN 2022 dan TIDAK DALAM SENGKETA/JAMINAN KEPADA PIHAK-PIHAK LAIN.
Saksi-saki:
1. SAMAH . .. . .. . .. . .. . .. 3. Riskan . .. . .. . .. . .. . ..
Ketua RT 08 Lebuhan Bandar
2. Indra Gandi . .. . .. . .. . .. . .. 4. Adiansyah . .. . .. . .. . .. . ..
Ketua RW 03 Lebuhan Bandar

Pagar Alam, Maret 2022

Telah didaftarkan dan registrasi yang membuat pernyataan
Lurah Kance Diwe
Tanggal : Maret 2022
Nomor : / /Kc.D/Dp.S/2022

MAHANA
BELGI YOHANES, SE
NIP. 197809132006041009