Lampiran 13

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan Pembuatan Sertipikat Kabupaten Lombok Tengah
di -
Praya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur : Thn
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : Senan
Umur : 65 Thn
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Nomor KTP : 5202073112570052
Alamat : Pepao Timur Desa Lekor

Berdasarkan surat kuasa Tanggal.................................... dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ………………………….

Atas bidang tanah hak/tanah Negara :

Terletak di : Lekor
Desa / Kelurahan : Lekor
Kecamatan : Janapria
Kabupaten : Lombok Tengah
Luas Permohonan : 200 m2

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa tanah yang kami mohon sampai dengan saat ini secara fisik dikuasai dan dipergunakan /
dimanfaatkan untuk perumahan / industri / Pertanian*).
2. Bahwa tanah yang kami mohon tidak dalam sengketa, baik sengketa hak maupun batas-batsnya
(dan tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang*).
3. Bahwa pengunaan tanah yang kami mohon diperuntukan untuk Pekarangan.

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Poto Copy Ktp.
2. Poto Copy KK.
3. Sppt Tahun 2022.
4. Sporadik.
5. Surat Pernyataan Hibah .
6. Surat Pernyataan Tidak Sengketa.

Lekor, 14 November 2022

Hormat kami,

( ………………………… )

Lampiran 13 Permohonan Pendaftaran/10/20/97/12.01 PM.

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Senan
NIK : 5202073112570052
Agama : Islam
Umur : 65 Thn
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Pepao Timur Desa Lekor
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :-
Desa / Kelurahan : Lekor
Kecamatan : Janapria
Kabupaten : Lombok Tengah
Penggunaan : Pekarangan
Luas : ± 200 m2

Batas-Batas tanah
Utara : Gunimah
Timur : L. Rachmad Irawadi
Selatan : Manep
Barat : Amat

Bahwa bidang tanah tersebut :

1. Benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah tanah bekas milik adat.
2. Telah saya kuasai sejak tahun 2022.
3. Saya peroleh dari Sapri atas dasar Hibah
4. Saya kuasai dengan itikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas bidang
tersebut.
5. Tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki dan / atau tidak dalam keadaan
sengketa baik sengketa batas ataupun sengketa penguasaan / pemilikan.
6. Tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang.
7. Bukan asset Pemerintah / Pemerintah Daerah / Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik
Daerah.
8. Tidak berada dalam kawasan hutan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik
secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan
dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain (Pegawai
Kantor Pertanahan Kabupaten Lombok Tengah, dll ) dan saya bersedia sertipikat yang saya terima
dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh :

1. Nama : Gunimah 2. Nama : Sedan

NIK : 5202071612770002 Agama : Islam
Agama : Islam Umur : 54 Thn
Umur : 45 Thn Pekerjaan : Petani/Pekebun
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan Alamat : Gubuk lauk Desa Lekor
Alamat : Gubuk Lauk Desa Lekor

Tanda Tangan :............................................

Tanda Tangan :..................................

Tanggal : 18 November 2022

Mengetahui / Membenarkan Dibuat di : Lekor, 14 November 2022
Kepala Desa Lekor
Yang Membuat Pernyataan,

PATUHURRIJAL, S.Pdi
Senan
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
PP.NO.24/1997 jo. PMNA/KBPN NO.3/1997

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Senan
Tempat/Tgl. Lahir : Gubuk Lauk, 12/31/1957
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
No. KTP : 5202073112570052
Alamat : Pepao Timur Desa Lekor

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :-
RT / RW :-
Desa / Kelurahan : Lekor
Kecamatan : Janapria
Kab. / Kota : Lombok Tengah
NIB :-
Luas : ± 200 m2
Status Tanah : Hak Milik Adat
Dipergunakan untuk : Pekarangan

Batas-batas tanah :
Sebelah Utara : Gunimah
Sebelah Timur : L. Rachmad Irawadi
Sebelah Selatan : Manep
Sebelah Barat : Amat

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Sapri sejak tahun 2022 yang sampai saat ini saya kuasai secara
terus menerus, tidak dijadikan / menjadi suatu jaminan dan tidak dalam keadaan sengketa.
Riwayat penguasaan bidang tanah tersebut di atas sebagai berikut :
a. Pada tahun 1960 dikuasai / dimiliki oleh Amaq Diranep
b. Berikutnya : pada tahun 1984 di miliki oleh Sapri dengan cara Warisan
c. Berikutnya : pada tahun 2022 dimiliki oleh Senan dengan cara Hibah

Surat Pernyataan ini saya buat sendiri dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat
sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak sebenarnya bersedia dituntut dihadapan yang
berwenang.

SAKSI-SAKSI

1. Nama : Gunimah Lekor, 14 November 2022

Umur : 45 Thn
Yang membuat pernyataan
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Gubuk Lauk Desa Lekor

2. Nama : Sedan
Umur : 54 Thn
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Gubuk lauk Desa Lekor
Senan
Tanda Tangan :
Mengetahui/Membenarkan
1. Gunimah (..............................) Tanggal : 18 November 2022
Kepala Desa Lekor

2. Sedan (..............................)

PATUHURRIJAL, S.Pdi
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
KECAMATAN : Janapria
DESA : Lekor

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Lekor Kecamatan Janapria Kabupaten Lombok Tengah,
dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa sebidang tanah seluas ± 200 M 2 terletak di Dusun Lekor Desa Lekor Kecamatan
Janapria, Kabupaten Lombok Tengah adalah tanah bekas milik adat sesuai SPPT Nomor :
52.02.040.002.009-0027.0 Luas ± 200 M 2.
Yang pengunaannya berupa Pekarangan dengan batas-batasnya :
- Sebelah Utara : Gunimah
- Sebelah Timur : L. Rachmad Irawadi
- Sebelah Selatan : Manep
- Sebelah Barat : Amat

Benar milik Senan dan secara fisik dikuasai oleh yang bersangkutan.

2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa Lekor adalah sebagai berikut :
a. Pada tahun 1960 dikuasai / dimiliki oleh Amaq Diranep
b. Berikutnya : pada tahun 1984 di miliki oleh Sapri dengan cara Warisan
c. Berikutnya : pada tahun 2022 dimiliki oleh Senan dengan cara Hibah
Sesuai dengan Surat Pernyataan Hibah Tanggal 14 November 2022, Reg.No. 593 / LKR / 04 /
2022
3. Bahwa tanah tersebut, sesuai data Buku Desa Lekor belum ada terbit sertipikat, dan belum ada
hak-hak orang lain selain pemilik.
4. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan asset Pemerintah atau pihak lain dan tisak termasuk
dalam kawasan hutan.
5. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa
dengan pihak lain.
6. Surat keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan
sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat (srtifikat)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat unruk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lekor, 28 November 2022

Kepala Desa Lekor

PATUHURRIJAL, S.Pdi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Senan
NIK : 5202073112570052
Tempat/Tanggal Lahir : Gubuk Lauk, 12/31/1957
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Pepao Timur Desa Lekor

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya mempunyai sebidang tanah bekas milik adat dengan alas hak berupa : Surat Pernyataan
Hibah dengan No Register : 593 / LKR / 04 / 2022 tanggal : 14 November 2022 dengan SPPT
No. 52.02.040.002.009-0027.0 seluas ± 200 M 2 yang saya peroleh dari Saudara Sapri Sejak
Tahun 2022 Terletak di Desa Lekor Kecamatan Janapria dengan batas-batas :
Sebelah Utara : Gunimah
Sebelah Timur : L. Rachmad Irawadi
Sebelah Selatan : Manep
Sebelah Barat : Amat

2. Bidang tanah tersebut pada saat ini tidak dalam keadaan sengketa, baik sengketa hak maupun
sengketa batas;
3. Bidang tanah tersebut pada saat ini langsung dikuasai oleh saya sendiri, serta sudah saya pasang
patok/tanda batasnya, dan telah diketahui dan disetujui oleh tetangga batas, dan tidak
berkeberatan;
4. Bidang tanah tersebut bukan merupakan Tanah Asset Pemerintah, bukan merupakan Tanah Kas
Desa (TKD), bukan merupakan Tanah Pengairan, dan bukan merupakan Kawasan Kehutanan;
5. Bidang tanah tersebut belum pernah saya daftarkan/dimohonkan sertipikatnya, dan apabila
dikemudian hari tanah tersebut ternyata tumpang tindih (operlapping)atau terdapat sertipikat yang
telah terbit lebuh dahulu, maka saya bersedia terhadap sertipikat saya tersebut dibatalkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
6. Saya menjamin surat-surat yang dijadikan dasar permohonan sertipikat saya ini adalah asli/tidak
palsu, dan apabila dikemudian hari ada permasalahan hukum menjadi tanggung jawab saya
pribadi serta membebaskan Petugas Kantor Pertanahan dari tuntutan hukum pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat tidak benar, maka sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya dan bersedia dituntut dimuka hukum.

No. Register : 18 November 2022 Lekor, 14 November 2022

Mengetahui
Kepala Desa Lekor
Yang membuat pernyataan

PATUHURRIJAL, S.Pdi
Senan

Lembar - 4
 SURAT PERNYATAAN TELAH MEMASANG TANDA BATAS
DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertana tangan di bawah ini, saya :

Nama : Senan
NIK : 5202073112570052
Tempat/Tanggal Lahir : Gubuk Lauk, 12/31/1957
Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan
Alamat : Pepao Timur Desa Lekor
Adalah pemilik tanah seluas ± 200 M 2 yang terletak di Lekor Desa Lekor Kecamatan Janapria,
Kabupaten Lombok Tengah, berdasarkan Hibah.
Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut :
1. Telah dipasang patok / tanda batas.
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan.
3. Apabila ternyata luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak / akta peralihan hak /
surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya menerima luas hasil pengukuran petugas
Kantor pertanahan.
4. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebuh besar dari tertulis pada alas hak / akta peralihan hak /
surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak
ada perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut diatas, apabila ada gugatan / keberatan dari pihak
lain, saya akan bertanggung jawab.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
saya bersedia mengangkat sumpah bila siperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut dihadapan pihak yang berwenang.
Menyetujui pemilik yang berbatasan : Lekor, 14 November 2022
Sebelah Utara : Gunimah Yang Membuat Pernyataan,

(..................................)

Sebelah Timur : L. Rachmad Irawadi

(..................................)

Sebelah Selatan : Manep Senan

(..................................)

Sebelah Barat : Amat

(..................................)

SKETSA BIDANG TANAH

Mengetahui :
Kepala Desa Lekor

PATUHURRIJAL, S.Pdi