Kepada Yth.

:
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Tulungagung
Di Tulungagung
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : CAHYA KUSUMA NINGRUM
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3504024206030001
Alamat : Dusun Wajak RT/ RW: 003/001, Ds. Wajakkidul, Kec. Boyolangu,
Kab. Tulungagung, Jawa Timur

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : FAJAR SHAOFIK ARIS,KAN
Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Nomor KTP : 350413121001003
Alamat : Dusun Ngremang, RT/RW: 001/007, Desa Blimbing, Kecamatan
Rejotangan, Kabupaten Tulungagung
Berdasarkan surat kuasa Nomor ………………………… Tanggal..............................., dengan ini
mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pengakuan Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ………………………….

Atas bidang tanah hak/tanah negara :

Terletak di Dusun Sadar
Desa/Kelurahan Bendiljati Kulon
Kecamatan Sumbergempol
Kabupaten Tulungagung
Nomor Hak 317
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. Blanko Permohonan
2. FC KTP dan KK Pemohon
3. SHM NO : 317/2011
4. AJB
Hormat kami,

CAHYA KUSUMA N.
 Kepada Yth. :
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Tulungagung
Di Tulungagung
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : MEISATUL ANNIFAH
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 3504056105950002
Alamat : Dusun Legawan, RT/RW: 002/001, Ds. Balerejo
Kec. Kauman, Kab. Tulungagung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : PAILAN
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3504090107600003
Alamat : Dusun Cumpleng, RT/RW: 002/002, Desa Rejosari
Kecamatan Gondang, Kabupaten Tulungagung

Berdasarkan surat kuasa Nomor ………………………… Tanggal..............................., dengan ini

mengajukan permohonan :

8. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

9. Konversi/Pengakuan Hak
10. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
11. Pendaftaran Tanah Wakaf
12. Pendaftaran Peralihan Hak
13. Pendaftaran Pemindahan Hak
14. Pendaftaran Perubahan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertifikat
14. Pencatatan ………………………….

Atas bidang tanah hak/tanah negara :

Terletak di RT/RW : 030/011
Desa/Kelurahan Bolorejo
Kecamatan Kauman
Kabupaten Tulungagung
AJB No. 391 / JB / KAUMAN / 1992

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

5. Blanko Permohonan
6. KTP dan KK Pemohon
7. Letter C Desa
8. Akta Jual Beli Tahun 1992
Hormat kami,

MEISATUL ANNIFAH
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PAILAN
Umur : 62 Tahun
KTP No. : 3504090107600003
Alamat : Desa : Rejosari
Kecamatan : Gondang
Kabupaten : Tulungagung
Menyatakan dengan sesungguhnya hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa Saya dengan etikat baik betul-betul telah mempunyai dan sebagai pemilik tanah milik
Adat (yasan)/Gogol sebagaimana tersebut dalam buku C Desa/Kohir No. 663 Persil No. 14
Kelas S 4 luas ± 2760 M2
terletak di Desa/Kelurahan : Bolorejo
Kecamatan : Kauman
Kabupaten : Tulungagung
Dengan batas-batas :
Utara : Sawah yasan milik Partoen Selatan : Saluran Air
Timur : Tanahnya Kasiran Barat : Tanahnya Mimbar

2. Bahwa tanah tersebut saya peroleh dari Sdr. MARTO GOEMER alm. sejak tahun 1992
dengan alas hak berupa AJB No. 391/ JB/ KAUMAN/ 1992 dan sampai saat ini saya kuasai
secara terus-menerus dan turun-temurun.
3. Bahwa tanah tersebut saya pergunakan untuk Pertanian
4. Bahwa tanah tersebut betul-betul belum pernah diterbitkan Sertipikat atau Sertipikat Sementara
5. Bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa, dan tidak dalam tanggungan Utang Piutang.

dengan disaksikan oleh :

1. Nama : MARSONO
Umur : 56 Tahun
Alamat : Dsn. Morangan, RT/RW: 012/005, Desa Bolorejo, Kauman, Tulungagung
Pekerjaan : Perangkat Desa

2. Nama : SUKOCO
Umur : 55 Tahun
Alamat : Dsn. Morangan, RT/RW: 016/006, Desa Bolorejo, Kauman, Tulungagung
Pekerjaan : Perangkat Desa

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab serta
saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan dan apabila dikemudian hari ternyata
Pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan Pihak-pihak yang berwenang.

Tulungagung, 14 Juni 2022

Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan
1. MARSONO (………………)
Rp. 10.000,-
2. SUKOCO (………………)
PAILAN
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah Bolorejo

( Hj. I AGUSTINA INDRAYANI, BA )

 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TUGU BATAS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami PAILAN pemilik tanah, dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa kami telah memasang tugu-tugu batas pada tanah kami yang terletak di
Desa / Kelurahan Bolorejo Kecamatan Kauman tertera dalam AJB Nomor
391/JB/KAUMAN/1992 Persil 14 Klas S 4 Luas ± 2760 M2. Menurut ketentuan dalam
Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997
pasal 22, dan telah disetujui oleh tetangga yang berbatasan pada sudut-sudut batas tanah kami.

GAMBAR / SKET LETAK TUGU-TUGU PADA TANAH YANG BERSANGKUTAN

UTARA Sawah yasan milik Partoen

PAILAN

Tanahnya Mimbar
Tanahnya Kasiran

Saluran Air

Dalam pemasangan tugu-tugu batas tanah tersebut tidak ada keberatan suatu apapun dari pemilik
tanah yang berbatasan, apabila dalam pelaksanaan pengukuran oleh Badan Pertanahan Nasional
tersebut perbedaan luas, kami para pihak akan menerima hasilnya dan tidak akan menuntut, baik
secara perdata maupun pidana, dan saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini kami tanda tangani serta pemilik tanah yang berbatasan
dengan sadar dan penuh tanggung jawab, serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Pemilik tanah yang berbatasan : Tulungagung, 21 Juli 2022

Utara : Sawah Partoen ( ) Pemilik Tanah,

Timur : Tanahnya Kasiran ( )

Materai Rp. 10.000,-
Selatan : Saluran air ( )

Barat : Tanahnya Mimbar ( ) PAILAN

Mengetahui,
Kepala Desa Bolorejo

Hj. I AGUSTINA INDRAYANI, BA

 SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PAILAN

Umur : 62 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Desa / Kelurahan : Rejosari

Kecamatan : Gondang

Sehubungan dengan adanya hasil pengukuran dari Kantor Pertanahan Tulungagung, mengenai tanah
kami bekas Yasan / Gogol, Petok Pajak No : 3504130002003-01350 Persil : 14 S 4 Luas : ± 2760 M2
yang terletak di Desa / Kelurahan : Rejosari Kecamatan : Gondang . Berdasarkan Permohonan
Pendaftaran Pengakuan Hak / Akta Jual Beli / Akta Hibah / Akta PHB Tanggal 26-12-1992 Nomor :
391 / JB / KAUMAN / 1992 yang didaftarkan di Kantor Pertanahan Kabupaten Tulungagung terdapat
perbedaan luas hasil pengukuran sebagai berikut :

Luas tanah pada Petok Pajak : 2760 M2

Luas tanah hasil pengukuran Kantor Pertanahan : M2

Maka dengan ini kami menyatakan bahwa kebenarannya / menerima hasil pengukuran oleh Petugas
Ukur Kantor Pertanahan Kabupaten Tulungagung, dengan dasar sebagai berikut :

a. Bahwa bidang tanah tersebut sepanjang pengakuan / pengetahuan dari kami selaku
pemilik belum pernah diadakan perubahan batas.

b. Bahwa batas-batas bidang tanah tersebut telah ditunjukkan oleh kami selaku pemilik
tanah dan disetujui oleh pemilik tanah yang berbatasan.

c. Bahwa Petugas Ukur Kantor Pertanahan menetapkan batas tanah setelah batas-batas
bidang ditunjukkan oleh pemilik tanah dan mendapat persetujuan tetangga batas.

d. Bahwa apabila dikemudian hari terdapat sanggahan / keberatan dari pihak lain, menjadi
tanggung jawab sepenuhnya pemilik tanah baik secara perdata maupun pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tulungagung, 21 Juli 2022

PEMILIK TANAH

Materai Rp. 10.000,-

PAILAN

Saksi-saksi batas :

Sebelah Utara : Partoen Tanda Tangan : …………………………………

Sebelah Timur : Kasiran Tanda Tangan : …………………………………

Sebelah Selatan : Sawah Desa Tiudan Tanda Tangan : …………………………………

Sebelah Barat : Mimbar Tanda Tangan : …………………………

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : PAILAN

2. Tempat Tanggal Lahir : Tulungagung, 01 – 07 – 1960

3. Alamat : Dsn. Cumpleng, RT/RW: 002/002, Ds. Rejosari,

Kec. Gondang, Kab. Tulungagung

4. Pekerjaan : Karyawan Swasta

5. No. Identitas KTP/SIM : 3504090107600003

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk membayar kekurangan

pembayaran biaya pelayanan pertanahan langsung ke Bendahara Penerima Kantor Pertanahan
Kabupaten Tulungagung, apabila dikemudian hari ternyata terdapat KURANG BAYAR,
berkenaan dengan berlakunya ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 128 Tahun 2015
tentang Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) yang berlaku pada Badan Pertanahan
Nasional.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia dituntut sesuai
ketentuan apabila mengingkarinya.

Tulungagung, 21 Juli 2022

Yang Menyatakan

Materai Rp. 10.000,-

PAILAN
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PAILAN

Tempat Tanggal Lahir : Tulungagung, 01 Juli 1960

Alamat : Dsn. Cumpleng, RT/RW: 002/002, Ds. Rejosari

Kec. Gondang, Kab. Tulungagung

Pekerjaan : Karyawan Swasta

NIK : 3504090107600003

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya telah menempati sebidang tanah berdasarkan Jual beli dari almarhum Marto Goemer
sejak 1992.

2. Bahwa selama ini tanah tersebut belum terbit sertifikat dan tidak pernah dijaminkan ke
bank manapun.

3. Bahwa selama saya menempati tanah tersebut tidak pernah diganggu gugat oleh siapapun
baik Saudara maupun orang lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya dibuat dengan sebenarnya dan tidak melibatkan
siapapun apabila di kemudian hari ada permasalahan atau sengketa.

Tulungagung, 21 Juli 2022

Mengetahui,
Kepala Desa Bolorejo Yang Menyatakan,

Hj. I AGUSTINA INDRAYANI, BA PAILAN

 BADAN PERTANAHAN NASIONAL Lampiran 43
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN TULUNGAGUNG DI 201

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS

Desa / Kelurahan : Bolorejo

NIB : ...................................

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan / Blok *) : ............................................................................ Rt / Rw: 030 / 011

2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : PAILAN Perorangan / Badan Hukum *)
KTP / NOPEN (Perorangan) : 3504090107600003 Tgl. Lahir : 01 – 07 – 1960
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat tinggal : Dusun Cumpleng, Rt/Rw: 002/002, Desa Rejosari, Gondang
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda TK.I,II / Desa / Kelurahan / BUMN *)
Akte Pendirian : No. .................................................Tanggal ....................................
Di daftar di Pengadilan Negeri ..................................Tanggal ........................No.......
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga
ruang ini tidak muat dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)

3. SKETSA BIDANG TANAH

Sawah yasan milik Partoen

PAILAN

Tanahnya Mimbar
Tanahnya Kasiran

Saluran air

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama tetangga yang Tanda tangan persetujuan
Berkepentingan Tetangga
1 Partoen Utara :
2 Kasiran Timur :
3 Saluran air Selatan :
4 Mimbar Barat :
5

*) : Coret yang tidak perlu

B YANG MENGUMPULKAN DATA *) Mengetahui,
YANG BERKEPENTINGAN / WAKILNYA

( PAILAN )
III. KESIMPULAN PANITIA A
Berdasarkan pada penelitian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini
disimpulkan bahwa :
1. Pemilik/ yang menguasai tanah adalah :
2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak Milik :  HGB :  Hak Pakai : 
b. Bekas Tanah Adat Perorangan :  HMA :  Gogol Tetap :  Pekulen :  Anderbeni :

c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh Negara :  BUMN :  Instansi Pemerintah : *)
Pemda Tk. I, II :  Badan Otorita :  Desa/Kelurahan : 
d. Lain-lain sebutkan :
Kepada pemilik, yaitu ………………………………………dapat/tidak dapat*) diusulkan
untuk diberikan Hak Milik/HGB/HP

3. Pembebanan atas tanah : sedang diagunkan :  Tidak diagunkan : 

4. Alat Bukti yang diajukan : Lengkap :  Tidak lengkap :  Tidak ada : 
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas atas sebidang tanah
dengan :

NIB :

Dibuat di : TULUNGAGUNG
Tanggal :
Oleh : Panitia A

Ketua : (…………………………)

Anggota-Anggota : 1. (…………………………)

2. (…………………………)

3. (…………………………)

Sekretaris Bukan Anggota : 4. (…………………………)

*) Coret yang tidak perlu

**) Untuk Sistematik oleh Satgas Yuridis
Untuk Sporadik oleh Kepala Seksi Pengukuran dan Pendaftaran Tanah/Panitia “A”
D. 1. 303 No. …………………… 20 Model : L 2
D. 1. 303 No. …………………… 20 Tulungagung, …………………….
D. 1. 303 No. …………………… 20 KEPADA
Pengukuran dan pembuatan gambar situasi Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Bidang-bidang tanah di luar daerah lengkap Kabupaten Tulungagung
Di TULUNGAGUNG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : PAILAN
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Cumpleng, Desa Rejosari, Kec. Gondang, Kab. Tulungagung
Mohon dengan hormat supaya dilakukan pengukuran dan pembuatan gambar situasi
kadastral terhadap
Tanah hak : Yasan ....................................................................................................
Petok Pajak hasil bumi No. : 3504130002003-01350 luas kira-kira 2760 M2 terletak di
Jalan : Blok 003 Sawah, RT/RW : 030/011
Desa : Bolorejo
Kecamatan : Kauman
Kabupaten : Tulungagung
Kepunyaan : saya pribadi
Asalnya tanah : warisan/pembelian/pemberian hak *) .....................................................

Tanah tersebut : *) mempunyai sertifikat hak ....................................................

No. ....................................................
Gambar situasi tanggal.........................................................No. ..................................................

Kemudian tanah pekarangan/swah/perkebunan *) diatasnya ..................... *)

bangunan *)

Tanda batas menurut Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala BPN No. 3/1997

*) di pasang berupa : ........................................................................................................................

Pengukuran ini untuk pembuatan gambar situasi : tanah induk / pemisahan / penggabungan *)
Petugas teknis Kantor Pertanahan yang akan melaksanakan pengukuran harap
berhubungan dengan saya pribadi/ wakil saya *) sebagai petunjuk batasnya :

Nama : PAILAN
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Cumpleng, RT/RW: 002/002, Bolorejo, Kauman, Tulungagung

Pada pemilik tanah tetangga *) diberitahu hal ini.

Terhadap permohonan ini saya menyatakan tunduk pada hasil pengukuran batasnya dan
luasnya tanah menurut gambar situasi kadastral yang akan dibuat sesuai dengan tuntutan
perundangan yang berlaku.
Demikian untuk menjadikan maklum.
Pemohon,
KETERANGAN : ( PAILAN )
*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DESA : Bolorejo
KECAMATAN : Kauman

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

NOMOR : 470 / 70 / 405.12 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Desa/Kelurahan Bolorejo Kecamatan
Kauman Kabupaten Tulungagung, dengan ini menerangkan bahwa Tanah bekas hak milik adat
yang dimohon oleh PAILAN yang dibuktikan dengan buku C Desa No. 663 Persil No. 14 S 4 Luas
2760 M2, Urutan asal-usul tanah sebagai terurai di bawah ini.
1. Pemilik tanah pada tanggal 24 September 1960 atas nama MARTO GOEMER alm.
berdasarkan buku C Desa No. 663 Persil No. 14 S 4 Luas 7700 M2.
2. Dialihkan kepada Sdr. MUSINI Cs. Sebagian / Seluruhnya.
Atas dasar Waris / Hibah / Jual Beli pada 26-12-1992 dan telah / belum diterbitkan dan
didaftar dalam buku C Desa No............................. Persil No. 14 S 4 Luas 7700 M2.
3. Dialihkan kepada Sdr. PAILAN Sebagian/Seluruhnya.
Atas dasar Waris/Hibah/Jual Beli AJB No. 391/JB/1992 dan telah/belum diterbitkan dan
didaftar dalam buku C Desa No. ............................ Persil No. 14 S 4 Luas 2760 M2.
4. Dialihkan kepada Sdr. ...........................…………. Sebagian/Seluruhnya.
Atas dasar Waris/Hibah/Jual Beli. .......................................... dan telah/belum diterbitkan
dan didaftar dalam buku C Desa No. ……...................…….. Persil No...................................
Luas ………............. M2.
5. Dialihkan kepada Sdr. ..........................…………. Sebagian/Seluruhnya.
Atas dasar Waris/Hibah/Jual Beli........................................... dan telah/belum diterbitkan
dan didaftar dalam buku C Desa No. ………….................... Persil No. .................................
Luas ...........……….. M2.

Dengan demikian maka pada saat sekarang tanah tersebut yang berhak adalah Sdr.
PAILAN.
Demikian Surat Keterangan Riwayat Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung, 21 Juli 2022

Kepala Desa/kelurahan Bolorejo

( Hj. I AGUSTINA INDRAYANI, BA )

 SURAT PERNYATAAN
Untuk memenuhi pasal 99 (ayat 1)

Nama : PAILAN
Alamat : Desa Rejosari, Kecamatan Gondang, Tulungagung
Menyatakan bahwa dengan pemindahan Desa/Kelurahan : Bolorejo
Hak : Akta JB Nomor : 391 / JB / Kauman / 1992
Tanggal 26 – 12 – 1992

Tersebut saya menyatakan bahwa :

a.Tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
b.Tidak menjadi pemegang hak atas tanah absentee (guntai) menurut ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
Apabila pernyataan saya sebagaimana dimaksud pada a dan b tersebut benar, maka tanah kelebihan
dan atau tanah absentee (guntai) tersebut menjadi obyek Landreform, serta bersedia menanggung
semua akibat hukumnya.

Rejosari, tanggal 8 September 2022

Yang membuat Pernyataan,

Materai 10.000,-

PAILAN