SURAT PERNYATAAN

Nama : Tintin Suprihatin

Umur/Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 19 Juni 1963
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. KTP : 10.5101.5906630002
Alamat : Jl. Ceremai Ujung No. 156 Rt. 01/Rw. 12 Bantar Jati
Bogor Utara Kabupaten Bogor

Mengetahui dengan sebenarnya bahwa sebagai isteri dari ENDANG MULYADI dan telah mengetahui serta
menyetujui atas terjadinya pelepasan sebidang tanah yang terletak di desa kali surem Kecamatan Tajur
Halang Kabupaten Bogor dengan bukti kepemilikan PPJB No: 06 th 2013 2013 Notaris ADEN DAHRI, SH.,
M.KN. Sertifikat an. TAN KIM YOK No. 084/1983 seluas 11390M² saya tidak akan melakukan gugatan
apapun atas tanah tersebut diatas.

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun

Bogor, 2015

Yang Memberi Pernyataan

TINTIN SUPRIHATIN
 SURAT PERNYATAAN SIAP MENJUAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Endang Mulyadi

Umur/Tempat tanggal lahir : 53 th/Bogor 12 Januari 1961

Pekerjaan : Polri

Alamat : Jl. Ceremai Ujung No. 156-Bogor

Saya adalah pemilik dari sebidang tanah yang terletak di Desa Kali Suren Kecamatan Tajur Halang
Kabupaten Bogor , dengan sertifikat No. 884 Th. 1983 an TAN KIM YOK PPJB No. 06 Th 2013 Notaris
ADEN DAHRI, SH., M.KN. Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara : Tanah H. Agus

Timur : PT. Nusa Bangsa

Selatan : Tanah H. Agus

Barat : Tanah PT. Indoko

Dengan ini saya menyatakan secara ikhlas/sukarela untuk menjual tanah tersebut kepada PEMDA
KABUPATEN BOGOR dengan diganti:

1. Berupa uang per M² sebesar Rp. …………………………………..,- untuk tanah

2. *Bangunan Rp. ……………………………….
3. *Tanaman Rp. ………………………………...

(*jika sudah dihitung dapat diisi jika tidak ada kosongkan)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga.

Pakansari, 2015

Yang Membuat Pernyataan

Saksi – saksi

1. Ketua RT. 03/05……………………….

2. Ketua RW. 05………………………….. ENDANG MULYADI

 SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
Nomor : 593.3/ ….../SKRT/ X /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Desa Kalisuren Kecamatan Tajurhalang Kabupaten
Bogor, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam
kikitir/girik nomor C: 223 Persil: 142 Blok:……… Luas: 11930 M², atas nama TAN KIM YOK tanah tersebut
betul-betul merupakan tanah milik adat sejak tanggal 24 September 1960. Sertifikat No. 884 an. TAN KIM
YOK th. 83 luas 11930M².

Adapun tanah tersebut di Kp. Kalisuren Rt. 001/001 Desa Kalisuren Kecamatan Tajurhalang Kabupaten
Bogor. Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara berbatasan dengan : Perkebunan Karet

Timur berbatasan dengan : Sawah
Selatan berbatasan dengan : Perkebunan Karet
Barat berbatasan dengan : Sawah
Dan menurut catatan dikantor kami riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut:

1. Tahun 24 September 1960 tercatat atas nama: TAN KIM YOK berdasarkan Girik/C Desa/sertifikat
No. 884
2. Tanggal 29 Maret 2013 beralih kepada ENDANG MULYADI PPJB No. 06 tanggal 29 Maret 2013
Notaris ADEN DAHRI, SH., M.KN.
3. Tanggal……………………………….. beralih kepada……………………………………………………..
Berdasarkan……………………………………………………………………………………………………
4. Tanggal……………………………….. beralih kepada……………………………………………………..
Berdasarkan……………………………………………………………………………………………………
5. Tanggal……………………………….. beralih kepada……………………………………………………..
Berdasarkan……………………………………………………………………………………………………
Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik
pemiliknya maupun batas-batasnya, dan juga sudah mempunyai SERTIFIKAT/SERTIFIKAT SEMENTARA.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat keterangan ini tidak
benar, kami bersedia dituntut sesuai hokum yang berlaku.

Kalisuren, 2015
Kepala Desa Kalisuren

( )
 SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ENDANG MULYADI

Tempat Tanggal Lahir : Bogor, 12 Januari 1961
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Kepolisian RI (POLRI)
Alamat : Jln. Ceremai Ujung No. 152 Rt. 001/012 Kelurahan Bantar Jati
Kecamatan Bogor Utara Kota Bogor-Jawabarat
Bahwa benar saya memiliki/menguasai sebidang tanah hak milik yang tercatat dalam Letter C Desa No.
223 Persil: 142 Blok: Luas 11930M² yang terletak di Kampung Kalisuren Rt.001/001 Desa Kalisuren
Kecamatan Tajurhalang Kabupaten Bogor, atas nama TAN KIM YOK sertifikat No. 884 Th. 1983 surat
PPJB No. 06 Th 2013 an. ENDANG MULYADI. Notaris ADEN DAHRI, SH., M.KN.

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Utara berbatasan dengan : Perkebunan Karet

Timur berbatasan dengan : Perkebunan/Sawah
Selatan berbatasan dengan : Perkebunan Karet
Barat berbatasan dengan : Sawah
Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa dan bebas segala sitaan, baik haknya maupun batas-
batasnya.
2. Tanah tersebut tidak sedang dijaminkan kepada bank pemerintah maupun swasta atau
kepada pihak lain secara apapun juga.
3. Tanah tersebut bukan tanah Negara/tanah desa/tanah wakaf.
4. Tanah tersebut sudah bersertifikat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan kami bersedia di tuntut secara
hukum apabila ternyata surat keterangan ini tidak benar.

Kalisuren, 2015
Nomor: 593… / … / SK / ….. /2013
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Kalisuren

( ENDANG MULYADI )
( )
 SURAT KETERANGAN
Nomor: 145/02/SK/X/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kalisuren Kecamatan Tajurhalang Kabupaten
Bogor dengan ini menerangkan bahwa:

Tanah sertifikat No. 884 atas nama TAN KIM YOK Seluas: 11930M² yang terletak di Kp. Kalisuren
Rt. 001/001 Desa Kalisuren Kecamatan Tajurhalang Kabupaten Bogor

BENAR Tanah tersebut sudah dijual-belikan kepada. ENDANG MULYADI dengan nilai NJOP Rp.
64000/M² Blok 26 Kp. Kalisuren Rt. 001/001 desa Kalisuren Kecamatan Tajurhalang Kabupaten Bogor
PPJB No. 06/2013. Notaris ADEN DAHRI, SH., M.KN.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan untuk keperluan
persyaratan kepada pihak yang bersangkutan/terkait.

Kalisuren, 2015

Kepala Desa Kalisuren

( )
 SURAT KETERANGAN TANAH
No: 593.3/ …… /SKT/ /2013

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama ………………………………………… Kepala Desa Kalisuren Kecamatan Tajurhalang Kabupaten

Bogor menerangkan dengan ini bahwa:
1. Sebidang tanah bekas Hak Milik Adat, Berupa Tanah Darat, terdaftar dalam Induk Petok D,
Huru C, Nomor: 223/Persil: 142 Klas S.III Blok …………. Luas 11930M²/Ha*) dengan segala
sesuatu yang berdiri diatasnya berupa bangunan Rumah SHM. No. 884/1983 an. TAN KIM
YOK adapun perbatasan dengan tanah-tanah milik:
 Utara : Tanah Milik Perkebunan Karet
 Timur : Tanah Sawah
 Selatan : Tanah Milik Perkebunan Karet
 Barat : Tanah Sawah

Sungguh-sungguh sejak tanggal 29 Maret 2013 adalah hak milik dari saudara ENDANG
MULYADI Alamat, Jln. Ceremai Ujung No. 152 Rt. 001/012 Kelurahan Bantar Jati Kecamatan
Bogor Utara Kota Bogor-Jawabarat PPJB No. 06/2013.

2. Pemilik tanah tersebut adalah seorang warga Negara Indonesia pekerjaan: Wiraswasta
3. Tanah tersebut dipergunakan untuk perumahan/pertanian*)
4. Kepemilikan tanah tersebut adalah membeli dari TAN KIM YOK sesuai dengan Akta PPJB No:
06 Tanggal 29 Maret 2013 sertifikat no. 884/1983. Notaris ADEN DAHRI, SH., M.KN.
5. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya
dan tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-
batasnya.

Harga Taksiran:

Tanah : Rp. ……………………… Kalisuren, 2015

Bangunan : Rp. ……………………… Kepala Desa Kalisuren

Jumlah : Rp. ……………………….

Mengetahui dan menguatkan

Keterangan tersebut diatas
CAMAT TAJURHALANG
( )

( )