SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini saya :

Nama : SAMDJURI
Tempat/tanggal lahir : Karanganyar, 11-05-1940
Alamat : Bulak, RT 002 RW 007, Kragan, Gondangrejo, Karanganyar.

Menyatakan bahwa
1. Saya semula bernama SAMDJURI sebagaimana tercantum dalam Surat Keterangan
Kelahiran Nomor : 474.1/13/I/2024 tanggal 16 Januari 2024 yang diketahui oleh
Kelurahan Kragan.
2. Dalam sertipikat hak milik nomor : 2562 Desa Kragan tertulis nama SAMJURI adalah
nama
3. Pada KTP Nomor 3313131105400002 tertulis SAMDJURI.
4. Pada KK Nomor 3313133005056881 tertulis SAMDJURI.
5. Pada Surat Nikah Nomor: 128/128/1964 tertulis SAMDJURI.
6. Pada Ijazah Nomor : IN/12/4-27535/VI-27908/1999 tertulis SAMDJURI.
7. Sehingga nama saya SAMJURI pada Sertipikat Hak Milik Nomor 2562 Desa Kragan
dan nama saya yang tertulis SAMDJURI pada KTP, KK, Surat Keterangan Kelahiran,
Surat Nikah dan Ijazah adalah satu orang yang sama.
8. Sampai saat ini data nama yang saya gunakan adalah SAMDJURI sesuai KTP, KK, Surat
Keterangan Kelahiran, Surat Nikah dan Ijazah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggungjawab
baik secara perdata maupun pidana. Apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak
benar saya bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak melibatkan pihak
lain.
Karanganyar,
Saksi Yang menyatakan

( Nanang Salim Kurniawan )

( Gunawan ) SAMDJURI
Mengetahui,
KepalaDesa/Lurah Kragan.
# JUMADI pada Kutipan
Akta Nikah ----------------
tambahan disahkan

+ coretan dan gantian

disahkan ----------------
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
KECAMATAN GONDANGREJO
KELURAHAN/DESA PLESUNGAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : ............../............./ ….. /2024

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : SAMDJURI
Tempat & tanggal Lahir : Karanganyar, 11-05-1940
NIK : 3313131105400002
Alamat KTP : Bulak, RT 002 RW 007, Kragan, Gondangrejo,
Karanganyar
Keterangan :
1. Nama saya di SHM 2562/Kragan : SAMJURI
2. Nama saya di KTP, KK, Surat Keterangan Kelahiran, Surat Nikah dan Ijazah:
SAMDJURI
Bahwa perbedaaan nama tersebut menunjukkan satu orang yang sama.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar,

Hormat kami
Kepala Desa/Lurah
Kragan

(..................................................)