Hal: Permohonan duplikat Kutipan Akta Nikah

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan Sawahan
di
SAWAHAN

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : SUGIANTO
Bin : SARMIN
Tempat/Tgl. Lahir : NGANJUK, 07 APRIL 1972
Alamat : DS. MARGOPATUT KEC. SAWAHAN
Pekerjaan : PETANI
Telah menikah dengan:
Nama : MARTIATIN
Binti : SUWITO
Tempat/Tgl. Lahir : NGANJUK, 01-02-1977
Alamat : DS. SAWAHAN KEC. SAWAHAN
Pekerjaan : PETANI
Pada Hari SENIN tanggal 10-10-1994, di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sawahan
Kabupaten Nganjuk hingga saat ini belum pernah bercerai, mohon agar diterbitkan Duplikat
Kutipan Akta Nikah kami nomor: 216/32/X/1994, Seri - dan Nomor Porporasi - yang
Hilang/Rusak*).
Sebagai kelengkapan saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:
1. Foto Copy KTP;
2. KutipanAkta Nikah asli yang rusak;
3. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian/Keterangan Rusak dari Desa
Nomor : SKTLK/147/X/2023/SPKT/POLSEK SAWAHAN
Tanggal : 18 OKTOBER 2023
Untuk pengurusan Duplikat Akta Nikah ini saya urus sendiri/saya kuasakan*)kepada:
Nama : MARTIATIN
Tempat/TglLahir : NGANJUK, 08 SEPTEMBER 1975
Alamat : DS. MARGOPATUT KEC. SAWAHAN
Demikian permohonan saya, apabila keterangan diatas tidak benar maka kami bersedia diproses
sesuai dengan undang–undang yang berlaku.
Atas perkenaan Bapak disampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikumWr. Wb.

Nganjuk, 23 OKTOBER 2023

Yang diberi Kuasa, Pemohon,
ISTRI

FIZA KHOLILAH MARTIATIN

(Nama Lengkap & Tanda Tangan) (Nama Lengkap & Tanda Tangan)

Keterangan: Yang diberi

*) Coret yang tidak perlu.

ma Lengkap & Tanda Tangan

Hal : Permohonan duplikat Kutipan Akta Nikah
Kepada :
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
KecamatanSawahan
di
SAWAHAN

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ABDULAH
Bin : SOPAWI
Tempat/Tgl. Lahir : NGANJUK, 26 TAHUN ( SAAT NIKAH )
Alamat : DS. MARGOPATUT KEC. SAWAHAN
Pekerjaan : PETANI
Telah menikah dengan:
Nama : ISTIQOMAH
Binti : LAMIDJO
Tempat/Tgl. Lahir : NGANJUK, 21 TAHUN (SAAT NIKAH )
Alamat : DS. MARGOPATUT KEC. SAWAHAN
Pekerjaan : PETANI
Pada Hari JUMAT tanggal 26-02-1982 di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sawahan
Kabupaten Nganjuk hingga saat ini belum pernah bercerai, mohon agar diterbitkan Duplikat
Kutipan Akta Nikah kami nomor: 401/46/II/1982, Seri - dan Nomor Porporasi: - yang
Hilang/Rusak*).
Sebagai kelengkapan saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:
1. Foto Copy KTP;
2. Kutipan Akta Nikah asli yang rusak;
3. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian.
Nomor : STPL/115/IX/2023/POLSEK SAWAHAN
Tanggal : 26 SEPTEMBER 2023
Untuk pengurusan Duplikat Akta Nikah ini saya urus sendiri/saya kuasakan*)kepada:
Nama : EDI NUR WAKID
Tempat/TglLahir : NGANJUK, 25 JULI 2001
Alamat : DS. BARENG KEC. SAWAHAN
Demikianpermohonansaya, apabila keterangandiatastidakbenarmaka kami bersedia diproses sesuai
denganundang–undang yang berlaku.
AtasperkenaanBapakdisampaikanterimakasih.

Wassalamu’alaikumWr. Wb.

Nganjuk, 26 SEPTEMBER 2023

Yang Diberi Kuasa, Pemohon,

EDI NUR WAKID DOLAH

(Nama Lengkap & Tanda Tangan) (Nama Lengkap & Tanda Tangan)

Mengetahui
Kepala Desa Sidorejo

SUTRIONO

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.
Kepada :
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
KecamatanSawahan
di
SAWAHAN

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Yang bertandatangandibawahini, saya:

Nama : ................................................................
Bin : ................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................
Alamat : ................................................................
Pekerjaan : .................................................................
telahmenikahdengan:
Nama : .................................................................
Binti : .................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................
Alamat : ................................................................
Pekerjaan : .................................................................
Pada tanggal di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sawahan Kabupaten Nganjuk hingga
saat ini belum pernah bercerai, mohon agar diterbitkan Duplikat Kutipan Akta Nikah kami
nomor: ., Seri dan Nomor Porporasi: __________________ yang Hilang/Rusak*).
Sebagai kelengkapan saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:
1. Foto Copy KTP;
2. Kutipan Akta Nikah asli yang rusak;
3. Surat KeteranganKehilangandariKepolisian.
Nomor : ......................................................
Tanggal : .....................................................

UntukpengurusanDuplikatAktaNikahini sayaurussendiri/sayakuasakan*)kepada:
Nama : ........................................................
Tempat/TglLahir : .......................................................
Alamat : ........................................................

Demikianpermohonansaya, apabila keterangandiatastidakbenarmaka kami bersedia diproses sesuai

denganundang–undang yang berlaku.
AtasperkenaanBapakdisampaikanterimakasih.

Wassalamu’alaikumWr. Wb.

......................, ..............................................
Yang Diberi Kuasa, Pemohon,
Materai

RP 600

............................................... .........................................
(Nama Lengkap & Tanda Tangan) (Nama Lengkap & Tanda Tangan)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.
Hal:Permohonan duplikat Kutipan Akta Nikah

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Urusan Agama (KUA)
Kecamatan Sawahan
di
SAWAHAN

Assalamu’alaikumWr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : HARRY SUSANTO
Bin : HADI SOEROSO
Tempat/Tgl. Lahir : P. Sambu, 23 Oktober 1976
Alamat : Perum. Bukit Galang Permai RT 03 RW 07 Tanjungpinang
Pekerjaan :Petani
Telah menikah dengan:
Nama : AGUSTINA WULANDARI
Binti : SUBARI
Tempat/Tgl. Lahir : Nganjuk, 18 Agustus 1983
Alamat : Dsn. Bulak Ds. Margopatut Kec. Sawahan
Pekerjaan : Petani
Pada tanggal 27 Juli 2017 di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Sawahan Kabupaten
Nganjuk hingga saat ini belum pernah bercerai, mohon agar diterbitkan Duplikat Kutipan Akta
Nikah kami nomor: 0177/040/VII/2017, yang Hilang *).
Sebagai kelengkapan saya lampirkan berkas-berkas sebagai berikut:
1. Foto Copy KTP;
2. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian.
Untuk pengurusan Duplikat Akta Nikah ini saya urus sendiri/saya kuasakan*)kepada:
Nama :
Tempat/TglLahir :
Alamat :
Demikian permohonan saya, apabila keterangan diatas tidak benar maka kami bersedia diproses
sesuai denganundang–undang yang berlaku.
Atas perkenaan Bapak disampaikan terimakasih.

Wassalamu’alaikumWr. Wb.

Tanjungpinang, 16 November 2023

Pemohon,

HARRY SUSANTO
(Nama Lengkap & Tanda Tangan)

Mengetahui
Kepala Desa ____________________
_________________________
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu.