HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN

DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA
BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI
KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., ................................2021
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/575/III/2021 tanggal 17 Maret 2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................

Agama : ....................................................., Suku............................

Pendidikan :
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2021. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,
 MATERAI
10.000,-

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : Roemekso
Tempat/tgl lahir : Kebumen, 16 November 1937
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Jl.Mangunjaya II / No.1026 Rt. 007/Rw. 003,
Kelurahan.Purwokerto lor,Kecamatan.Purwokerto
timur

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : anak kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Catur Edi Dharmojo Yuwono

Tempat/tgl lahir : purwokerto, 18 juni 2003
Alamat : Jl.Mangunjaya II / No.1026 Rt. 007/Rw. 003,
Kelurahan.Purwokerto lor,Kecamatan.Purwokerto
timur

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Kamis,25 Maret 2021

Lurah Purwokerto Lor saya yang bertanda tangan
 Sugeng wahyudi, S.Sos Roemekso

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Catur Edi Dharmojo Yuwono

Tempat/tgl lahir : purwokerto, 18 juni 2003
Suku : Jawa
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl.Mangunjaya II / No.1026 Rt. 007/Rw. 003,
Kelurahan.Purwokerto lor,Kecamatan.Purwokerto
timur

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan
Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang
Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui kamis,25 maret 2021

Orang tua / wali yang menyatakan,

Roemekso Catur Edi Dharmojo Yuwono

Mengetahui
Lurah Purwokerto Lor

Sugeng Wahyudi, S.Sos

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA JATENG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama :Catur Edi Dharmojo Agama : Kristen Protestan

Lengka Yuwono ..........................
p .....
Kawin/Belum : Belum Kawin
kawin
Jenis :Pria Alamat : Jl.Mangunjaya II / No.1026 Rt. 007/Rw.
Kelami 003,
n
Kelurahan.Purwokertolor,Kecamatan.Pu
rwokerto
timur

Tempat : ........................................................................
Lahir Purwokerto......................
.........
Tanggal :18 Juni ........................................................................
Lahir 2003 ...............................
S u k u : Jawa ........................................................................
Tinggi : ..........................cm KECAKAPAN
Badan
Berat : ..........................kg Bahasa Menulis
badan
Rambut :Hitam Indonesia Indonesia
Mata :Hitam ........................ ...............................
.......
Ciri : ............................... ........................ ...............................
lain .......
Golong : AB ........................ ...............................
an .......
Darah
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD Karitas Purwokerto ........................................................................
SMP : SMP Kristen 1 ........................................................................
Purwokerto
SMA : SMK Negeri 2 ........................................................................
Purwokerto
PT/Akd : ............................... Prestasi:
.......................................................... ........................................................................
.............. ........................................................................
.......................................................... ........................................................................
.............. ...........................................
.............................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

1. Nama ayah kandung :Roemekso

Tempat/tanggal lahir :Kebumen, 16 November 1937
Pekerjaan :Pensiun
Alamat:Jl.Mangunjaya II / No.1026 Rt. 007/Rw. 003,
Kelurahan.Purwokerto lor,Kecamatan.Purwokerto
timur

2. Nama ibu kandung : Resi Widiastuti

Tempat/tanggal lahir : Banyumas, 1 April 1966
Pekerjaan :ibu rumah tangga
Alamat :Jl.Mangunjaya II / No.1026 Rt. 007/Rw. 003,
Kelurahan.Purwokerto lor,Kecamatan.Purwokerto
timur

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
 Alamat:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat:

5. Saudara
N Nama Lengkap P/ Usia/Th Kandung/Tiri/Angk Pekerjaan Alamat
o W n at
1 Andina W 45 Kandung PNS Jl. Tentara Pelajar No. 19
Padmaningru Kedungwuluh
2 m P 41 Kandung Wiraswast Jl.Mangunjaya II / No.1026
Bronoadi a Rt. 007/Rw. 003,
Winantyo
Kelurahan.Purwokerto
lor,Kecamatan.Purwokert
o timur
Jl.Mangunjaya II / No.1026
3 Budi Santoso P 23 Kandung Tidak Rt. 007/Rw. 003,
bekerja
Kelurahan.Purwokerto
lor,Kecamatan.Purwokert
o timur

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

- - - - - -

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

- - - - - -

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Bola basket
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah Purwokerto Lor

Pas foto
4x6
Sugeng Wahyudi, S.Sos (warna) Catur Edi Dharmojo Yuwono
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA JATENG

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/575/III/2021 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2021.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : Catur Edi Dharmojo Yuwono
Tempat/Tanggal Lahir : purwokerto, 18 juni 2003

Pendidikan : SMK
Alamat: Jl.Mangunjaya II / No.1026 Rt. 007/ Rw.003,
Kelurahan.Purwokerto lor,Kecamatan.Purwokerto
timur

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA JATENG

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Semarang pada hari tanggal sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH
JAWA TENGAH
MATERAI
10.000,-

Catur Edi Dharmojo Yuwono

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Catur Edi Dharmojo Yuwono

b. Tempat/tgl lahir : purwokerto, 18 juni 2003
c. Agama : Kristen Protestan
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : Jl.Mangunjaya II / No.1026 Rt. 007/Rw. 003,
Kelurahan.Purwokerto lor,Kecamatan.Purwokerto
timur

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Kamis,25 Maret 2021

Lurah Purwokerto Lor calon

Sugeng Wahyudi, S.Sos Catur Edi Dharmojo Yuwono

Camat Purwokerto timur

Drs. Kristanto, M.SI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA JATENG

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Roemekso
Tempat/tgl lahir : Kebumen, 16 November 1937
Pekerjaan : Pensiun
Alamat : Jl.Mangunjaya II / No.1026 Rt. 007/Rw. 003,
Kelurahan.Purwokerto lor,Kecamatan.Purwokerto
timur
selaku orang tua/wali dari :
Nama : Catur Edi Dharmojo Yuwono
No Ujian : 2103147200112
Tempat/tgl lahir : purwokerto, 18 juni 2003
Pendidikan : SMK
Alamat : Jl.Mangunjaya II / No.1026 Rt. 007/Rw. 003,
Kelurahan.Purwokerto lor,Kecamatan.Purwokerto
timur
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak kandung
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Kamis,25 Maret 2021
yang membuat pernyataan,
Calon siswa Orang tua /wali

Catur Edi Dharmojo Yuwono Roemekso

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Catur Edi Dharmojo Yuwono

Alamat : Jl.Mangunjaya II / No.1026 Rt. 007/Rw. 003,
Kelurahan.Purwokerto lor,Kecamatan.Purwokerto
timur
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2021
Nomor Peserta: 2103147200112

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kamis,25Maret2021
Saya yang menyatakan
mengetahui
ORANG TUA / WALI (Tanda Tangan)

(Tanda Tangan)
Catur Edi Dharmojo Yuwono
Roemekso
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Catur Edi Dharmojo Yuwono

Tempat/Tanggal lahir : purwokerto, 18 juni 2003
Agama : Kristen Protestan
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan terakhir : SMK NEGERI 2 Purwokerto
Alamat lengkap rumah : Jl.Mangunjaya II / No.1026 Rt. 007/Rw. 003,
Kelurahan.Purwokerto lor,Kecamatan.Purwokerto
timur
Nomor telepon : 0281632470

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Kamis, 25Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

Catur Edi Dharmojo Yuwono

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Catur Edi Dharmojo Yuwono

Tempat/Tanggal lahir : purwokerto, 18 juni 2003
Agama : Kristen Protestan
Jenis kelamin : Pria
Pendidikan terakhir : SMK NEGERI 2 Purwokerto
Alamat lengkap rumah : Jl.Mangunjaya II / No.1026 Rt. 007/Rw. 003,
Kelurahan.Purwokerto lor,Kecamatan.Purwokerto
timur
Nomor telepon : 0281632470

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Kamis, 25Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai Rp. 10.000

Catur Edi Dharmojo Yuwono

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli ADA
2. IJAZAH SMP Asli ADA
3. IJAZAH Asli TIDAK
SMA/SEDERAJAT (Belum
keluar)
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli TIDAK
AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75 TIDAK
NILAI IPK
5. AKTE KELAHIRAN Asli ADA
LAHIR
6. KARTU TANDA Asli ADA
PENDUDUK
7. KARTU KELUARGA Asli ADA
8. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok, ADA
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
9. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan ADA
BERBADAN SEHAT

10. SURAT - Asli

KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai ADA
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
11. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
ADA
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
12. SURAT - Asli, bermaterai ADA
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
 BELUM PERNAH ditetapkan ADA
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
13. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah ADA
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah ADA
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
15. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah ADA
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah ADA
ORANG TUA/WALI ditetapkan
17. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah ADA
MELAKUKAN KKN ditetapkan
18. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG ADA
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
19. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA ADA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN TIDAK
NORMA HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir ADA

2. IJAZAH SMP Dilegalisir ADA

3. IJAZAH Dilegalisir TIDAK

SMA/SEDERAJAT (Belum
keluar)

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir TIDAK

AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75
5. TIDAK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir
ADA

7. KARTU TANDA Dilegalisir ADA

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada ADA

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus ADA
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT ADA
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK) ADA
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades ADA
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan ADA
MENIKAH
- Diketahui oleh Lurah/Kades
 setempat (sesuai KTP/KK)
ADA
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades ADA
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan ADA
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan ADA
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan ADA
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah ADA
MELAKUKAN KKN ditetapkan
19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
ADA
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan ADA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;