Berkas Pendaftaran Bintara 2023 1

HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE
TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
Tulungagung, 5 April 2023

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta
Dengan hormat,
Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/477/IV/2023 tanggal4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara PolriGelombang II T.A. 2023, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SULUH SURYA SURENDRA

Tempat/tanggal lahir : Tulungagung, 5 Februari 2003
Agama : Islam Suku Jawa
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
Alamat/Kode Pos : Dusun Tawang RT.001 RW.001
Desa Kauman Kecamatan Kauman
Kabupaten Tulungagung 66261
Pekerjaan : -
mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukanBintara

PolriGelombang II T.A 2023. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :
1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.
Hormat saya,
MATERAI
10.000,-
SULUH SURYA SURENDRA

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : GEGER KUNCORO

Tempat/tgl lahir : Kediri, 13 Maret 1969
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tawang RT.001 RW.001
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Tempat/tgl lahir : Tulungagung, 5 Februari 2003
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui Tulungagung, 11 April 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
........................................... GEGER KUNCORO

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Suku : Jawa
Agama : Islam
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai
ketentuanPasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-
UndangNomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Orang tua / wali yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-
GEGER KUNCORO SULUH SURYA SURENDRA
Mengetahui
Lurah/Kepala Desa
...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : SULUH SURYA Agama : Islam

SURENDRA Kawin/ Belum kawin : ...............................
Jenis Kelamin Pria /Wanita *) Alamat : Dusun Tawang
Tempat Lahir : Tulungagung RT.001 RW.001 Desa Kauman
Kecamatan Kauman
Tanggal Lahir : 5 Februari 2003 Kabupaten Tulungagung 66261
Suku : Jawa
Tinggi Badan : 167,9 cm KECAKAPAN
Berat badan : 68 kg Bahasa Menulis
Rambut : Lurus Indonesia ...............................
Mata : Bulat Inggris ...............................
Ciri lain : Tahi Lalat Dagu Jawa ...............................
Golongan Darah :A ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 1 Kauman ........................................................................
SMP : SMPN 1 Kauman ........................................................................
SMA : SMAN 1 Kauman ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ Hafidz Al-Qur’an 30 Juz
........................................................................ ....... ........................................................................
................................................................. ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA
1. Nama ayah kandung : GEGER KUNCORO

Tempat/tanggal lahir : Kediri, 13 Maret 1969
2. Nama ibu kandung

Tempat/tanggal lahir : ELLY KURNIAWATI
3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. Lintang Bima P 5 Kandung Tulungagung

Sasongko
6. Saudara dari bapak

1. Peni Kuntowati W 52 Kandung IRT Ngadiluwih Kediri

2. Budi Sujilo P 51 Kandung Swasta Kediri
7. Saudara dari ibu

1. Budianto P 43 Kandung Swasta Tulungagung

2. Blegoh Winarno P 41 Kandung Swasta Tulungagung
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hokum.
Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa Pas foto
4x6
(warna)
........................................ SULUH SURYA SURENDRA

DAERAH JAWA TIMUR
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Kep/477/IV/2023 tanggal 4 April 2023 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang
II T.A. 2023.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : SULUH SURYA SURENDRA
Tempat/Tanggal Lahir : Tulungagung, 5 Februari 2003
Pendidikan : SMA
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.
/ Pasal ........
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
SURABAYA, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR
KARO SDM
MATERAI
10.000,-
HARRY KURNIAWAN, S.I.K., M.H. SULUH SURYA SURENDRA

KOMISARIS BESAR POLISI NRO 74070437
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : SULUH SURYA SURENDRA

b. Tempat/tgl lahir : Tulungagung, 5 Februari 2003
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Dusun Tawang RT.001 RW.001
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Lurah / Kepala Desa calon
MATERAI
10.000,-
........................................... SULUH SURYA SURENDRA
Camat ................................
DAERAH JAWA TIMUR
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GEGER KUNCORO
Tempat/tgl lahir : Kediri, 13 Maret 1969
selaku orang tua/wali dari :
No Ujian : 0031655/P/0009
Pendidikan : SMA
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan
dari pihak manapun.
yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
Calon siswa
MATERAI
10.000,-
SULUH SURYA SURENDRA GEGER KUNCORO

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Nomor Peserta : 031655/P/0009
Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran
sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran,
maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
mengetahui Tulungagung, 11 April 2023

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan
(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

MATERAI
10.000,-

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : SULUH SURYA SURENDRA

Tempat/Tanggal lahir : Tulungagung, 5 Februari 2003
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : Dusun Tawang RT.001 RW.001 Desa Kauman

Kecamatan Kauman Kabupaten Tulungagung 66261
Nomor telepon : 0857-2972-2860
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma
Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap : SULUH SURYA SURENDRA

Tempat/Tanggal lahir : Tulungagung, 5 Februari 2003
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat lengkap rumah : Dusun Tawang RT.001 RW.001 Desa Kauman

Nomor telepon : 0857-2972-2860
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

Yang menyatakan,
MATERAI
10.000,-

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : SULUH SURYA SURENDRA

2. Tempat tanggal lahir : Tulungagung, 5 Februari 2003
3. Nomor ujian : 031655/P/0009
4. Alamat : Dusun Tawang RT.001 RW.001 Desa Kauman
5. NIK KTP : 3504050502030002
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri Gelombang II T.A. 2023
Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa
tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk
mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,
MATERAI
10.000,-

PEMERIKSAAN BERKAS ASLI
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli √
2. IJAZAH SMP Asli √
3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli √
4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli √
5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75 √
6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli √
7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli √

8. KARTU KELUARGA Asli √
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Asli √

CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM

SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan
PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR
NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Dilegalisir √
2. IJAZAH SMP Dilegalisir √
3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir √
IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4. √
AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5. √
6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada barcode √

tidak perlu di legalisir
7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir √
8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada √

barcode tidak perlu di legalisir
9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok, tanpa
POLRI coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas kertas
folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11. SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
(sesuai domisili orang tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
(sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades setempat
IKATAN DINAS (sesuai KTP/KK)
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;
21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP TIDAK AKAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT DINYATAKAN
LULUS TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22.
SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah ditetapkan

Berkas Pendaftaran Bintara 2023 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Pendaftaran Bintara 2023 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HARAP DIPERHATIKAN :

Tulungagung, 5 April 2023

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Nama : SULUH SURYA SURENDRA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukanBintara

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

SULUH SURYA SURENDRA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : GEGER KUNCORO

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Nama : SULUH SURYA SURENDRA

Mengetahui Tulungagung, 11 April 2023

........................................... GEGER KUNCORO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULUH SURYA SURENDRA

Mengetahui Tulungagung, 11 April 2023

GEGER KUNCORO SULUH SURYA SURENDRA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : SULUH SURYA Agama : Islam

1. Nama ayah kandung : GEGER KUNCORO

2. Nama ibu kandung

3. Nama ayah wali

4. Nama ibu wali

1. Lintang Bima P 5 Kandung Tulungagung

6. Saudara dari bapak

1. Peni Kuntowati W 52 Kandung IRT Ngadiluwih Kediri

7. Saudara dari ibu

1. Budianto P 43 Kandung Swasta Tulungagung

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui Tanda tangan

........................................ SULUH SURYA SURENDRA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

HARRY KURNIAWAN, S.I.K., M.H. SULUH SURYA SURENDRA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : SULUH SURYA SURENDRA

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Tulungagung, 11 April 2023

........................................... SULUH SURYA SURENDRA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

SULUH SURYA SURENDRA GEGER KUNCORO

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : SULUH SURYA SURENDRA

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Tulungagung, 11 April 2023

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

GEGER KUNCORO SULUH SURYA SURENDRA

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : SULUH SURYA SURENDRA

Jenis kelamin : Laki-laki

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Dusun Tawang RT.001 RW.001 Desa Kauman

Nomor telepon : 0857-2972-2860