SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU DESA CIMANIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SANADI

Jenis Kelamin : Laki –Laki

Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang, 06 Mei 1973

Usia : 49 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Bayur Madiun RT 001/010 Ds. Cimanis Kec. Sobang

Nomor Telepon : 087770387217

Email : sanadisofyan@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Desa Cimanis
berdasarkan Pengumuman Pokja Panwaslu Kecamatan Sobang, Nomor …………………..
…...., tanggal ……………………….……….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Cimanis
Pada tanggal : Januari 2023
Pendaftar,

( SANADI )
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA PANWASLU DESA CIMANIS

1. Nama : SANADI
2. Jenis Kelamin : Laki – laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang, 06 Mei 1973
4. Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Alamat : Kp. Bayur Madiun RT 001/010 Ds. Cimanis Kec. Sobang
7. No. Telepon/WA : 087770387217

8. Email : sanadisofyan@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum / sudah / pernah kawin *)
: b. Nama istri / suami *) Shoimah
10. Riwayat Pendidikan :
a. SD Negeri Sobang 3
b. MTs. Hidayatul Mubtadi-ien Sobang
c. MA Hidayatul Mubtadi-ien Sobang
d. ..........................................
11. Pengalaman Pekerjaan :
a. Guru Tetap Yayasan di MTs. HM Sobang ( 2001 – 2023 )
b. ..........................................
c. ..........................................
d. ..........................................
12. Pengalaman Kepemiluan :
a. Panitia Pildes Tahun 2021
b. Sekretariat PPS Pilbup Tahun 2020
c. Panwascam Tahun 2019
d. Panwasdes Cimanis Tahun 2017
13. Pengalaman Organisasi :
a. ..........................................
b. ..........................................
c. ..........................................
d. ..........................................
14. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait kepemiluan (jika ada & disertai fotokopi bukti-
bukti) :
a. ..........................................
b. ..........................................
c. ..........................................
d. ..........................................

15. Karya tulis terkait dengan : a. ..............................................................

kepemiluan (jika ada & disertai b. ..............................................................
fotokopi bukti- bukti) c. ..............................................................

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Anggota Panwaslu Desa Teluklada

Sobang, Januari 2023

Yang membuat pernyataan

SANADI

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**)Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SANADI

Jenis Kelamin : Laki – laki

Tempat dan Tanggal Lahir : Pandeglang, 06 Mei 1973

Usia : 49 Tahun

Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Bayur Madiun RT 001/010 Ds. Cimanis Kec. Sobang

Nomor Telepon : 087770387217

Email : sanadisofyan@gmail.com

Menyatakan:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita proklamasi 17 Agustus Tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik*)/telah mengundurkan diri dari anggota partai
politik sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terakhir*);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja penuh waktu;
5. Bersedia untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih; dan
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu/Pemilihan;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika
8. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari penyelenggara Pemilu/Pemilihan oleh
Dewan Kehormatan Penyelanggara Pemilu (DKPP), Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota,
KPU, atau KPU Kabupaten/Kota.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Desa Cimanis Kecamatan Sobang apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Cimanis
Pada tanggal : Januari 2023
Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.000

( SANADI )
 KOP LEMBAGA/INSTANSI/KANTOR SEBELUMNYA

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………..................
NIK : ……………………………………………..................
NIP : ……………………………………………..................
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………..................
Alamat Kantor : ……………………………………………..................
Nomor Telepon : ……………………………………………..................

Telah memberikan izin kepada :

Nama : ……………………………………………..................
NIK : ……………………………………………..................
NIP : ……………………………………………..................
Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………..................
Alamat Kantor : ……………………………………………..................
Alamat Rumah : ……………………………………………..................
Nomor Telepon : ……………………………………………..................

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota Panwaslu
Desa ………………….. dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian
surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya
Dibuat di :………………………….
Pada tanggal :………………………….
Atasan yang memberi izin,

(………………………………………….)
 INFORMASI
PERSYARATAN YANG DI KUMPULKAN
CALON PANWASLU DESA

1. FOTO COPY KTP

2. PAS FOTO TERBARU UKURAN 2 X 3 ( 2 LEMBAR) DAN 4X6 ( 4 LEMBAR)

BACKGROUND MERAH

3. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR YANG DISAHKAN/DILEGALISIR ATAU

MENYERAHKAN FOTO COPY IJAZAH DENGAN MENUNJUKAN IJAZAH ASLINYA

4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

5. SURAT KETERANGAN SEHAT (KIR DOKTER)

6. SURAT IZIN ATASAN

7. SURAT PERNYATAAN