SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU DESA PASAR SENIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zubaidah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Amuntai, 20 april 1994
Usia : 28
Pekerjaan / Jabatan : Honorer
Alamat : Jln. suka damai
Nomor Telepon : 087896262666
Email : Ubaeybie@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Desa Pasar senin
berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kecamatan, Nomor ….................................................
tanggal….......................................

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Nomor 4 Tahun 2022.

Dibuat di : Amuntai
Pada tanggal : 18 Januari 2023

Pendaftar,

..................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zubaidah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Amuntai 20 april 1994
Usia : 28 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Honorer
Alamat : Jln Suka Damai
Nomor Telepon : 087896262666
Email : Ubaeybie@gmail.com

Menyatakan :
1. Setia kepada Pancaasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka
Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun
pada saat mendaftar *);
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tinmdak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Bersedia bekerja paruh waktu;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintaha, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama keanggotaan apabila
terpilih;
6. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika;
8. Tidak pernah diberhentikan secara hormat dari penyelenggara
Pemilu/Pemilihan oleh Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP),
Bawaslu, Bawaslu Kabupaten/Kota, KPU, atau KPU Kabupaten/Kota

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Desa Pasar senin Kecamatan
Amuntai Tengah. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar,
saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Amuntai
Pada tanggal : 18 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

..................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR PASAR SENIN 2
NPSN 30302432 Terakreditasi B
JL. Brigjen H.Hasan Baseri Km.03 Desa Pasar Senin 2 Kode Pos 71451

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : ..............................................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENDAH FARIATNI S.Pd.SD

NIK : 6308056109660001
NIP : 196609211985092001
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat Kantor : Jln .brigjen h. Hasan baseri desa pasar senin
Nomor Telepon :

Telah memberi izin kepada :

Nama : Zubaidah
NIK : 6308056004940001
Pekerjaan : Honorer
Jabatan : Guru mapel
Alamat Kantor : Jln .Brigjen h. Hasan baseri desa pasar senin
Nomor Telepon : 087896262666

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota
Panwaslu Desa Pasar senin dalam rangka penyelenggaraan Pemilu Serentak Tahun
2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya
dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Amuntai
Pada tanggal : 13 Januari 2023

Atasan yang memberikan Izin,

ENDAH FARIATNI S.Pd.SD

NIP.196609211985092001
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU DESA PASAR SENIN

1. Nama : Zubaidah
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir : Amuntai ,20 April 1994
4. Pekerjaan/Jabatan : Honorer
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jln.suka damai desa pasar senin
7. No. Telepon / WA : 087896262666
8. Email : ubaeybie@gmail.com
9. Status Perkawinan : Cerai mati

10. Riwayat Pendidikan : a. SD negeri pasar senin 2

b. Smp 7 negeri amuntai
c. Ma darul ulum
d. STIA Amuntai
11. Pengalaman Pekerjaan : a.
b.
c.
d.
12. Pengalaman Kepemiluan : A. Anggota Kpps.2019
b. pantarlih 2020
c. Pengawas Tps 2020
d.
13. Pengalaman Organisasi : a.
b.
c.
d.
14. Penghargaan yang pernah : a.
diperoleh terkait b.
kepemiluan
c.
d.
15. Karya tulis terkait dengan : a.
kepemiluan b.
c.
d.

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Desa Pasar Senin.

Amuntai, 18 Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

.......................................................