SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN PINOH

UTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FIGI RISKI RASYID PUTRI, S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Nanga Pinoh, 1 September 1997
Usia : 25 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru Honorer/Guru
Alamat : Jln. Hasyim Satria, Dsn. Gupung Lumut,
Ds. Kompas Raya, Kec. Pinoh Utara
Nomor Telepon : 081649081209
Email : figiriski09@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu

Kecamatan Pinoh Utara berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan
Panwaslu Kecamatan Bawaslu Kabupaten Melawi Nomor :
008/KP.01.00/K-KN-07/09/2022, tanggal 07 September 2022.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun
2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : Ds. Kompas Raya, Kec.

Pinoh Utara
Pada tanggal : 2 1 S e p t e m b e r 2 0 2 2

Pendaftar,

Figi Riski Rasyid Putri, S.Pd

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN PI NOH UTARA

1. Nama : FIGI RISKI RASYID PUTRI, S.Pd

2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir : Nanga Pinoh, 1 September 1997
4. Pekerjaan/Jabatan : Guru Honorer/Guru
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jln. Hasyim Satria, Dsn. Gupung
Lumut, Ds. Kompas Raya, Kec. Pinoh
Utara
7. No. Telepon/WA : 081649081209
8. Email : figiriski09@gmail.com
9. Status Perkawinan : a. Belum /sudah/pernah kawin *)
: b. Nama istri/suami *) …………………….….
...................................................................
10. Riwayat Pendidikan : a. Tamatan SDN 24 Nanga Pinoh
Tahun Ajaran 2009
b. Tamatan SMPN 01 Pinoh Utara
Tahun Ajaran 2012
c. Tamatan SMAN 01 Nanga Pinoh
Tahun Ajaran 2015
d. Tamatan S1 STKIP Persada
Khatulistiwa Sintang Tahun
Ajaran 2020
e. Dst
11. Pengalaman Pekerjaan : a. Pemilihan Umum Presiden pada
tahun 2019 kemarin adalah acara
perhelatan di mana saya didaulat
menjadi petugas KPPS (Kelompok
Penyelenggara Pemungutan
Suara) untuk yang pertama
kalinya. Saya memang masih
newbie alias anak baru,
pengalaman saya masih belum
seberapa dibandingkan dengan
yang lainnya.
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
12. Pengalaman Kepemiluan : a. Anggota KPPS
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
e. Dst
 13. Pengalaman Organisasi
14. Penghargaan yang
pernah diperoleh
terkait kepemiluan (jika
ada & disertai fotokopi
bukti- bukti)
: a. ............................................................
b. ............................................................
c. ............................................................
d. ............................................................
e. Dst
: a. ................................................................
b. ..........................................................
c. ..........................................................
d. ..........................................................
e. Dst

15. . Karya tulis yang terkait

: a. .................................................................
dengan kepemiluan (jika
b. ..........................................................
ada & disertai fotokopi
c. ..........................................................
bukti- bukti)
d. ..........................................................
e. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kecamatan Pinoh Utara.

Kompas raya, 21 September, 2022

Yang membuat pernyataan

Figi Riski Rasyid Putri, S.Pd

Catatan:
*) Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
**) Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
 PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD)
“AL-IKHSAN KOMPAS RAYA”
Alamat: Jl. Hastyim Satria, Dsn. Gupung Lumut, Ds. Kompas Raya
Kec. Pinoh utara, Kab. Melawi, Kode Pos 79672

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : ……………………………

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ponisah, A.Md

NIK : 6110096101850002
Pekerjaan : Kepala Sekolah
Jabatan : Kepala Sekolah
Nomor Telepon : 085828575560

Telah memberikan izin kepada:

Nama : Figi Riski Rasyid Putri, S.Pd

NIK : 6110094109970003
Pekerjaan : Guru Honorer
Jabatan : Guru
Alamat : Jln. Hasyim Satria, Dsn. Gupung Lumut Ds.
Kantor Kompas Raya, Kec. Pinoh Utara
Alamat : Dsn. Gupung Lumut Ds. Kompas Raya, Kec.
Rumah Pinoh Utara
Nomor : 081649081209
Telepon

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi
Anggota Panwaslu Kecamatan Pinoh Utara dalam rangka pelaksanaan
Pemilu serentak Tahun 2024, demikian surat izin dari atasan langsung ini kami
buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Ds. Kompas Raya,

Pada tanggal : 21 September 2022

Atasan yang memberikan izin

PONISAH, A.Md
NIP...............................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : FIGI RISKI RASYID PUTRI, S.Pd

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Nanga Pinoh, 1 September 1997
Usia : 25 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Guru Honorer/Guru
Alamat : Jln. Hasyim Satria, Dsn. Gupung Lumut,
Ds. Kompas Raya, Kec. Pinoh Utara
Nomor Telepon : 081649081209
Email : figiriski09@gmail.com

Menyatakan:

1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara

Republik Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun
1945;
2. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
4. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari
anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun pada saat mendaftar;
5. Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon
presiden dan wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan
perwakilan daerah, dan dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan
calon kepala daerah dan wakil kepala daerah sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun;
6. Bersedia bekerja penuh waktu;
7. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat
terpilih;
8. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu;
9. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama masa
 keanggotaan apabila terpilih;
10. Bebas dari peyalahgunaan narkotika; dan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota calon anggota Anggota Panwaslu
Kecamatan ………..…. **). Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar, saya bersedia menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Kompas Raya,

Pada tanggal : 21 September 2022

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.000

Figi Riski Rasyid Putri

*) Coret yang tidak perlu

**) Diisi sesuai wilayah Kabupaten/Kota