PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA MELAMUT BERSATU

LAPORAN KEUANGAN
BADAN ADDHOCH PEMILU TAHUN 2024
PERIODE BERAKHIR TANGGAL 30 SEPTEMBER
2023
 SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA MELAMUT BERSATU
Alamat : Jalan Hasan Wahab

Desa Melamut Bersatu, 30 September 2023

Yth. Bapak/Ibu Sekretaris KPU Kabupaten Melawi

Jalan Provinsi Nanga Pinoh Kota Baru Km 7
Di-
Nanga Pinoh

SURAT PENGANTAR
Nomor : /PY.01.2-LP/6110082011.01.02/2023

No Naskah Dinas Banyaknya Keterangan

1. Disampaikan Laporan Pertanggungjawaban 1 (satu) berkas Disampaikan dengan hormat

Keuangan Badan Addhock Pemilihan Umum untuk proses lebih lanjut.
Tahun 2024 bulan September 2023 Desa
Melamut Bersatu, Kecamatan Pinoh Utara,
Kabupaten Melawi.

Diterima tanggal : 30 September 2023

Penerima : Pengirim :
Sekretaris PPS Desa Melamut Bersatu

( ............................................................ ) ( LILI HALIDA, S.E )

NIP. NIP. -
 BUKU KAS UMUM
PPS DESA MELAMUT BERSATU
KECAMATAN PINOH UTARA

BULAN : SEPTEMBER 2023

NO
Tanggal URAIAN DEBIT KREDIT SALDO
B/K
Sisa Dana Operasional PPS Bulan Agustus (Dana
01/09/2023 01
Belanja Bahan)
Terima Transfer Dana Operasional PPS Bulan
September dari KPU Kabupaten Melawi ke Rekening
06/09/2023 02 Giro No :1162-01-001368-30-1 dan Sisa Dana
Operasional PPS Bulan Agustus (Dana Belanja Bahan)
sebesar (350.000)
09/09/2023 04 Dibayarkan belanja ATK kantor di Toko Lucky
Dibayarkan Belanja Minum dan Gula Kopi Kegiatan
09/09/2023 05
Rapat Kerja PPS di Toko Wati
Dibayarkan belanja bantuan transport an. Padliansyah
ke Kecamatan Pinoh Utara pada tanggal 13 September
2023 dalam rangka Bimbingan Teknis Sistem
13/09/2023 06
Informasi Pertanggungjawaban Anggaran Badan
Adhoc, Rapat Koordinasi DPTb, dan Sosialisasi Kode
Etik Dan Kinerja Badan Adhoc
Dibayarkan belanja bantuan transport an. Yanisa
Septia Purwanti ke Kecamatan Pinoh Utara pada
tanggal 13 September 2023 dalam rangka Bimbingan
13/09/2023 07
Teknis Sistem Informasi Pertanggungjawaban
Anggaran Badan Adhoc, Rapat Koordinasi DPTb, dan
Sosialisasi Kode Etik Dan Kinerja Badan Adhoc
Dibayarkan belanja bantuan transport an. Andi
Kurniawan ke Kecamatan Pinoh Utara pada tanggal 13
September 2023 dalam rangka Bimbingan Teknis
13/09/2023 08
Sistem Informasi Pertanggungjawaban Anggaran
Badan Adhoc, Rapat Koordinasi DPTb, dan Sosialisasi
Kode Etik Dan Kinerja Badan Adhoc
Dibayarkan belanja bantuan transport an. Lili Halida
ke Kecamatan Pinoh Utara pada tanggal 13 September
2023 dalam rangka Bimbingan Teknis Sistem
13/09/2023 09
Informasi Pertanggungjawaban Anggaran Badan
Adhoc, Rapat Koordinasi DPTb, dan Sosialisasi Kode
Etik Dan Kinerja Badan Adhoc
Dibayarkan belanja bantuan transport an. Mita
Sartikasari ke Kecamatan Pinoh Utara pada tanggal 13
September 2023 dalam rangka Bimbingan Teknis
13/09/2023 10
Sistem Informasi Pertanggungjawaban Anggaran
Badan Adhoc, Rapat Koordinasi DPTb, dan Sosialisasi
Kode Etik Dan Kinerja Badan Adhoc
Dibayarkan belanja bantuan transport an. Diki Hariono
ke Kecamatan Pinoh Utara pada tanggal 13 September
2023 dalam rangka Bimbingan Teknis Sistem
13/09/2023 11
Informasi Pertanggungjawaban Anggaran Badan
Adhoc, Rapat Koordinasi DPTb, dan Sosialisasi Kode
Etik Dan Kinerja Badan Adhoc
Dibayarkan belanja bantuan transport an. Mita
Sartikasari ke PPK Pinoh Utara pada tanggal 14
14/09/2023 12 September 2023 dalam rangka Koordinasi Laporan
Pertanggung Jawaban Keuangan Badan Adhoc Pemilu
2024
JUMLAH 1.350.000 1.350.000 0

Desa Melamut Bersatu, 30 September 2023

Mengetahui :
Sekretaris PPS Desa Melamut Bersatu Staf Keuangan PPS Desa Melamut Bersatu
LILI HALIDA, S.E. MITA SARTIKASARI
NIP. - NIP. -

Format DN.03.B

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN MELAWI
Jl. Prov Nanga Pinoh – Kota Baru KM.07 Melawi 79672
Telp. 0568-21077, Email : kab_melawi@kpu.go.id

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : / 2023

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS KPU KABUPATEN MELAWI

UANG SEBESAR : SATU JUTA RUPIAH

Rp. 1.000.000,-

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI PPS DESA BARU
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI.

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. BELANJA BAHAN Rp. 600.000,-

2. BELANJA BARANG NON OPERASIONAL Rp. 400.000,-

JUMLAH Rp. 1.000.000,-

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Bendahara KPU Kabupaten Melawi Sekretaris PPS Desa Melamut Bersatu

MEDISSA HAFEZATI SELEBRITA, S.E. LILI HALIDA, S.E.

NIP. 19860409 202012 2 002 NIP. -

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Melawi

NOBERTUS BUJANG GURUNG, S.P., M.A.P.

NIP.19770605 200910 1 001
 Format DN.04

SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA MELAMUT BERSATU
Alamat : Jalan Hasan Wahab
Telp: ………. Email : ………

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : SEPTEMBER
NOMOR : /PY.01.2-LP/6110082011.01.02/2023
TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LILI HALIDA, S.E.
NIP : -
Jabatan : SEKRETARIS PPS DESA MELAMUT BERSATU
Kelurahan/Desa : DESA MELAMUT BERSATU
Kecamatan : PINOH UTARA
Kabupaten : MELAWI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan SEPTEMBER Tahun 2023 sebesar Rp.
1.000.000 (SATU JUTA RUPIAH) sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk
keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan sebesar
Rp.0.
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan
kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan
tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor
kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Desa Melamut Bersatu, 30 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

LILI HALIDA, S.E.

 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN SEPTEMBER 2023
NOMOR : /PY.01.2-LP/6110082011.01.02/2023
TANGGAL 30 SEPTEMBER 2023

Jumlah Dana
Jumlah Dana Jumlah Dana Jumlah Dana
yang sudah
yang sudah yang sudah yang sudah Sisa Dana s.d.
No Uraian *) Dibelanjak an
Diterima Dibelanjak an Dibelanjak an Bulan Ini
s.d.
s.d Bulan Ini pada Bulan Ini s.d Bulan Ini
Bulan Lalu
a b c d e f=d+e g=c-f
Belanja
1. 600.000 600.000 600.000 0
Bahan
Belanja Non
2. Operasional 400.000 400.000 400.000 0
lainnya
JUMLAH 1.000.000 1.000.000 1.000.000 0

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya
disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan
SPTJB.

Desa Melamut Bersatu, 30 September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

LILI HALIDA, S.E.

 Format DN.05.A

SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA MELAMUT BERSATU
Alamat : Jalan Hasan Wahab
Telp: ………. Email : ………

SURAT TUGAS
Nomor : /PY.01.2-ST/6110082011.01.02/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS, dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : PADLIANSYAH

NIP : -

Jabatan : KETUA PPS

PPS/KPPS : DESA MELAMUT BERSATU

Untuk melaksanakan tugas ke KECAMATAN PINOH UTARA yang akan dilaksanakan :

Tanggal : 13 SEPTEMBER 2023

Dalam Rangka : BIMBINGAN TEKNIS SISTEM INFORMASI PERTANGGUNGJAWABAN

ANGGARAN BADAN ADHOC, RAPAT KOORDINASI DPTB, DAN

SOSIALISASI KODE ETIK DAN KINERJA BADAN ADHOC.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Desa Melamut Bersatu

pada tanggal : 13 September 2023

Ketua PPS Desa Melamut Bersatu

PADLIANSYAH
PPS DESA MELAMUT BERSATU Format DN.05.B
Alamat : Jalan Hasan Wahab

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : /PY.01.2-LP/6110082011.01.02/2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS DESA MELAMUT
UANG SEBESAR : Rp. 50.000,- (LIMA PULUH RIBU RUPIAH)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport ke Kecamatan Pinoh Utara Sesuai dengan Surat Tugas
Ketua PPS Desa Melamut Bersatu,
Nomor : /PY.01.2ST/6110082011.01.02/2023, Tanggal 13 September 2023.
Nama : PADLIANSYAH
Jabatan : KETUA PPS

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka BIMBINGAN TEKNIS SISTEM INFORMASI

PERTANGGUNGJAWABAN ANGGARAN BADAN ADHOC, RAPAT KOORDINASI DPTB, DAN
SOSIALISASI KODE ETIK DAN KINERJA BADAN ADHOC.
Pada tanggal : 13 September 2023
Tujuan tempat : Kecamatan Pinoh Utara

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1. Bantuan Transport
Selama 1 Hari x Rp. 50.000,- Rp. 50.000

Jumlah Rp. 50.000

Desa Melamut Bersatu , 13 September 2023

Yang Membayar,
Sekretaris PPS Desa Melamut Bersatu Yang Melakukan Perjalanan,

LILI HALIDA, S.E. PADLIANSYAH

Berangkat Dari : Desa Melamut Bersatu Tiba di : Kecamatan Pinoh Utara

pada tanggal : 13 September 2023 pada tanggal : 13 September 2023
ke/menuju : Kecamatan Pinoh Utara
Sekretaris PPS Desa Melamut Bersatu Ketua PPK Pinoh Utara

LILI HALIDA, S.E. M. YUSUF, S.Kom.

Berangkat Dari : Kecamatan Pinoh Utara Tiba di : Desa Melamut Bersatu
Pada Tanggal : 13 September 2023 Pada Tanggal : 13 September 2023
Ke/Menuju : Desa Melamut Bersatu " Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Ketua PPK Pinoh Utara

M. YUSUF, S.Kom. LILI HALIDA, S.E.

 Format DN.05.A

SEKRETARIAT PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA MELAMUT BERSATU
Alamat : Jalan Hasan Wahab
Telp: ………. Email : ………

SURAT TUGAS
Nomor : /PY.01.2-ST/6110082011.01.02/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS, dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : YANISA SEPTIA PURWANTI

NIP : -

Jabatan : ANGGOTA PPS

PPS/KPPS : DESA MELAMUT BERSATU

Untuk melaksanakan tugas ke KECAMATAN PINOH UTARA yang akan dilaksanakan :

Tanggal : 13 SEPTEMBER 2023

Dalam Rangka : BIMBINGAN TEKNIS SISTEM INFORMASI PERTANGGUNGJAWABAN

ANGGARAN BADAN ADHOC, RAPAT KOORDINASI DPTB, DAN

SOSIALISASI KODE ETIK DAN KINERJA BADAN ADHOC.

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Desa Melamut Bersatu

pada tanggal : 13 September 2023

Ketua PPS Desa Melamut Bersatu

PADLIANSYAH
PPS DESA MELAMUT BERSATU Format DN.05.B
Alamat : Jalan Hasan Wahab

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : /PY.01.2-LP/6110082011.01.02/2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS DESA MELAMUT
UANG SEBESAR : Rp. 50.000,- (LIMA PULUH RIBU RUPIAH)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport ke Kecamatan Pinoh Utara Sesuai dengan Surat Tugas
Ketua PPS Desa Melamut Bersatu, Nomor : 39/PY.01.2ST/6110082011.
01.02/2023, Tanggal 13 September 2023.
Nama : YANISA SEPTIA PURWANTI
Jabatan : ANGGOTA PPS

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka BIMBINGAN TEKNIS SISTEM INFORMASI

PERTANGGUNGJAWABAN ANGGARAN BADAN ADHOC, RAPAT KOORDINASI DPTB, DAN
SOSIALISASI KODE ETIK DAN KINERJA BADAN ADHOC.
Pada tanggal : 13 September 2023
Tujuan tempat : Kecamatan Pinoh Utara

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1. Bantuan Transport
Selama 1 Hari x Rp. 50.000,- Rp. 50.000

Jumlah Rp. 50.000

Desa Melamut Bersatu , 13 September 2023

Yang Membayar,
Sekretaris PPS Desa Melamut Bersatu Yang Melakukan Perjalanan,

LILI HALIDA, S.E. YANISA SEPTIA PURWANTI

Berangkat Dari : Desa Melamut Bersatu Tiba di : Kecamatan Pinoh Utara

pada tanggal : 13 September 2023 pada tanggal : 13 September 2023
ke/menuju : Kecamatan Pinoh Utara
Sekretaris PPS Desa Melamut Bersatu Ketua PPK Pinoh Utara

LILI HALIDA, S.E. M. YUSUF, S.Kom.

Berangkat Dari : Kecamatan Pinoh Utara Tiba di : Desa Melamut Bersatu
Pada Tanggal : 13 September 2023 Pada Tanggal : 13 September 2023
Ke/Menuju : Desa Melamut Bersatu " Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Ketua PPK Pinoh Utara Sekretaris PPS Desa Melamut Bersatu

M. YUSUF, S.Kom. LILI HALIDA, S.E.

 Format DN.08
KUITANSI
Nomor : 75/PY.01.2-LP/6110082011.01.02/2023

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Desa Melamut Bersatu

Uang Sejumlah : Rp. 600.000
Terbilang : ENAM RATUS RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : BELANJA ATK KANTOR KEPADA TOKO LUCKY
Desa Melamut Bersatu, 09 September 2023
Mengetahui, Dibayar lunas,
Sekretaris PPS Staf Keuangan PPS Penerima,
Desa Melamut Bersatu Desa Melamut Bersatu

………………………………………..
Alamat : …………………………….
LILI HALIDA, S.E. MITA SARTIKASARI Nomor Telp./Hp : ………………........
NIP. - NIP. -

Nota Bukti Pembayaran :

 Format DN.08
KUITANSI
Nomor : 76/PY.01.2-LP/6110082011.01.02/2023

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Desa Melamut Bersatu

Uang Sejumlah : Rp. 350.000,-
Terbilang : TIGA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : BELANJA MINUM DAN GULA KOPI KEGIATAN RAPAT KERJA PPS
DI TOKO WATI
Desa Melamut Bersatu, 09 September 2023
Mengetahui, Dibayar lunas,
Sekretaris PPS Staf Keuangan PPS Penerima,
Desa Melamut Bersatu Desa Melamut Bersatu

ROSNAWATI
LILI HALIDA, S.E. MITA SARTIKASARI Alamat : Dusun Mekar Baru
NIP. - NIP. - Nomor Telp./Hp : 0812-5076-5005

Nota Bukti Pembayaran :