PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA PENGGUREN JAYA

KECAMATAN BATU ENGAU

Alamat: Jalan Poros PU RT 004 Desa Pengguren Jaya Kecamatan Batu Engau Kabupaten Paser Kode Pos 76261

Telepon: 0821-4878-6322

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : OKTOBER
NOMOR : 08/SPTJB/PPS-BE/X/2023
TANGGAL : 13 OKTOBER 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahma sarjani
NIP : -
Jabatan : Sekretaris PPS
Kelurahan/Desa : Pengguren Jaya
Kecamatan : Batu Engau
Kabupaten/Kota : Paser

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu Bulan OKTOBER Tahun
2023 sebesar Rp. 8.400.000,00 sebagaimana terdapat pada daftar lampiran
SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp. 0,-

3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami
bersedia untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.

4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai

dengan ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami
bersedia untuk mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Pengguren Jaya, 13 OKTOBER 2023

AHMAD SARJANI
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : Oktober
NOMOR : 09/SPTJB/PPS-BE/IX/2023
TANGGAL : 17 November 2023

Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang
Sisa Dana s.d.
No Uraian *) sudah Diterima s.d. sudah Dibelanjakan s.d. sudah Dibelanjakan sudah Dibelanjakan s.d.
Bulan ini
Bulan ini Bulan Lalu Pada Bulan ini Bulan ini

a b c d e f=d+e g=c-f

1 Honorarium Rp 77.500.000 Rp 70. 150.000 Rp 7,350,000.00 Rp 77.500.000

2 BELANJA BAHAN Rp 7.525.000 Rp 6.650.000 Rp 875 .000.00 Rp 7.525.000

3 belanja barang non oprasional Rp 10.300.000 Rp 9.200.000 RP 1.100.000.00 Rp 10.300.000

JUMLAH Rp 95.300.000 Rp 86.000.00 Rp 9.325.000 Rp 95.300.000

*) Contoh Uraian

Pengguren Jaya, 17 November 2023

Yang membuat pernyataan

AHMAD SARJANI
 Format DN.05.A

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA PENGGUREN JAYA
KECAMATAN BATU ENGAU
Alamat: Jalan Poros PU RT 004 Desa Pengguren Jaya Kecamatan Batu Engau Kabupaten Paser Kode Pos 76261

SURAT TUGAS
Nomor: 09/ST/Sekr-PPS/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS Desa Pengguren Jaya, dengan ini memberikan tugas kepada:

1. Nama : Nor Ipansyah

NIP :

Jabatan : Anggota PPS

Untuk melaksanakan tugas ke Kecamatan Batu Engau yang akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal Berangkat : 05 Mei 2023

Dalam Rangka : Rekapitulasi Dps,DPSHT, DPT

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pengguren jaya

Pada Hari/Tanggal : 05 Mei 2023

KETUA PPS DESA PENGGUREN JAYA

ALFIANSYAH
 Format DN.03.B

KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN PASER
Alamat : Jalan Jend. Sudirman No. 13 Tanah Grogot
Telp. (0543) 25256 Email : kab_paser@kpu.go.id

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : 01/BP/PPS.BE/V/2023

SUDAH TERIMA DARI BENDAHARA PENGELUARAN KUP KAB.PASER

UANG SEBESAR SEPULUH JUTA DUA RATUS RIBU RUPIAH

Rp Rp 10,200,000.00

UNTUK KEPERLUAN PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI PPS DESA PENGGUREN
JAYA
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. HONORARIUM PPS DAN ANGGOTA Rp 4,100,000.00

HONORARIUM SEKRETARIS PPS DAN

2. Rp 3,250,000.00
STAF SEKRETARIAT

BELANJA BAHAN ATK, KONSUMSI RAPAT ,

3 Rp 750,000.00
SPANDUK, PENGGANDAAN, PULSA DATA

4 KONSSUMSI PLENO DPSHP Rp 360,000.00

5 SPANDUK PLENO DPSHP Rp 90,000.00

TRANPORT KONSULTASI/KOORDINASI KE
7 Rp 275,000.00
PPK
TRANPORT REKAPITULASIDPS,DPSH,DPT
8 Rp 825,000.00

TAMBAHAN TRASPORT
9 KONSULTASI/KOORDINASI/RAKOR KE PPK Rp 275,000.00

TRANSPORT PENGAMBILAN DPS, DPSHP

10 Rp 275,000.00
DAN DPT DI PPK

JUMLAH Rp 10,200,000.00

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Bendahara KPU
Kabupaten Paser

Tatik Siswatiningsih,S.I.P Ahmad Sarjani

NIP.196807092009102001

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen
KPU Kabupaten Paser

Rully Alviany,SE
NIP.198304272009122001
 8. FORMAT DN.05.B KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS.

Format DN.05.B
PPS DESA PENGGUREN JAYA

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : 025/Konfir-PPK-BS/IX/2023
Saya yang bertandatangan di bawah ini
SUDAH TERIMA DARI : Sekretaris PPS Pengguren Jaya
UANG SEBESAR : Rp 275.000,- (Duaratus Tujuh Puluh Lima ribu rupiah)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke Kantor PPK Batu Engau

Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPS Nomor 025/Konfir-PPK-BS/XII/2023 Tanggal 10

NOVEMBER 2023

Nama : Rahmad aidil sahputra alfian

Jabatan : setaf sekretris

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka Konsultasi & kordinasi serta menggantar SPJ bulan November

Pada Tanggal : 10 November 2023

Tujuan Tempat : sekretariat PPK
Dengan rincian sebagai berikut :
NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transpor
Selama 1 Hari x Rp 275.000,- Rp. 275.000,-

Jumlah Rp. 275.000,-

Batu Engau 10 November 2023

Yang Membayar,
Sekretaris PPS Desa Pengguren Jaya Yang Mengajukan Perjalanan

Ahmad Sarjani Rahmad aidil sahputra alfian

Berangkat Dari : Desa Pengguren Jaya Tiba di : Kecamatan BE

Pada tanggal : 10-Nov-23 Pada tanggal : 10-Nov-23
Ke/menuju : Kecamatan BE
Sekretaris PPS Desa Pengguren Jaya Sekretaris PPK

Ahmad Sarjani Purwoko Mursinto Putro, S. Kom

NIP: 198807312014031001
Berangkat Dari : Kecamatan BE Tiba di : Desa Pengguren Jaya
Pada tanggal : 10-Nov-23 Pada tanggal : 10-Nov-23
Ke/menuju : Desa Pengguren Jaya
"Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Sekretaris PPK Sekretaris PPS Desa Pengguren Jaya

Purwoko Mursinto Putro,S.Kom Ahmad Sarjani

NIP:198807312014031001
 DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM (NON TUNAI)

Format DN.07.A

PEMBAYARAN UANG HONORARIUM SEKRETARIAT PPS DESA PENGGUREN JAYA

BULAN MEI TAHUN 2023

SESUAI SURAT KEPUTUSAN SEKRETARIS KPU KABUPATEN PASER NOMOR 20 TAHUN 2023 TANGGAL 15 JUNI 2023

BESARAN HONOR NOMOR

NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP
BRUTO POT PAJAK BERSIH REKENING

a b c d e f g h i

1 AHMAD SARJANI SEKRETARIS PPS - Rp 1,150,000.00 Rp - Rp 1,150,000.00 94.385.844.9-726.000 149-00-1526763-3

2 RAHMAD AIDIL SAPUTRA ALFIAN STAF SEKRETARIAT - Rp 1,050,000.00 Rp - Rp 1,050,000.00 149-00-1526764-6

3 NUR LAILA STAF SEKRETARIAT - Rp 1,050,000.00 Rp - Rp 1,050,000.00 149-00-1526765-3

JUMLAH Rp 3,250,000.00 Rp - Rp 3,250,000.00

MENGETAHUI/MENYETUJUI SEKRETARIS PPS

KETUA PPS DESA PENGGUREN JAYA PPS DESA PENGGUREN JAYA

ALFIANSYAH AHMAD SARJANI

 DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM (NON TUNAI)

Format DN.07.A

DAFTAR NOMINATIF

PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH DESA PENGGUREN JAYA

BULAN APRIL TAHUN 2023

SESUAI SURAT KEPUTUSAN SEKRETARIS KPU KABUPATEN PASER NOMOR 14 TAHUN 2023 TANGGAL 12 FEBRUARI 2023

BESARAN HONOR NOMOR

NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP
BRUTO POT PAJAK BERSIH REKENING

a b c d e f g h i

1 YUDIANSYAH PANTARLIH - Rp 1,000,000.00 Rp - Rp 1,000,000.00 149-00-1529642-1

2 KAMELIA PANTARLIH - Rp 1,000,000.00 Rp - Rp 1,000,000.00 - 149-00-1529642-1

JUMLAH Rp 2,000,000.00 Rp - Rp 2,000,000.00

MENGETAHUI/MENYETUJUI SEKRETARIS PPS

KETUA PPS DESA PENGGUREN JAYA PPS DESA PENGGUREN JAYA

ALFIANSYAH AHMAD SARJANI

 DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM (NON TUNAI)

Format DN.07.A

DAFTAR NOMINATIF

PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PPS DESA PENGGUREN JAYA

BULAN MEI TAHUN 2023

SESUAI SURAT KEPUTUSAN SEKRETARIS KPU KABUPATEN PASER NOMOR 20 TAHUN 2023 TANGGAL 15 JUNI 2023

BESARAN HONOR NOMOR

NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL NOMOR NPWP
BRUTO POT PAJAK BERSIH REKENING

a b c d e f g h i

1 ALFIANSYAH KETUA PPS - Rp 1,500,000.00 Rp - Rp 1,500,000.00 15.635.418.5 149-00-1526761-2

2 NOR IPANSYAH ANGGOTA PPS - Rp 1,300,000.00 Rp - Rp 1,300,000.00 83.592.232.9 149-00-1526762-0

3 YUSRANI ANGGOTA PPS - Rp 1,300,000.00 Rp - Rp 1,300,000.00 15.635.202.3 149-00-1530125-4

JUMLAH Rp 4,100,000.00 Rp - Rp 4,100,000.00

MENGETAHUI/MENYETUJUI SEKRETARIS PPS

KETUA PPS DESA PENGGUREN JAYA PPS DESA PENGGUREN JAYA

ALFIANSYAH AHMAD SARJANI

 Format DN.08

KUITANSI

Nomor : 03/KW/PPS-BE/III/2023

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Batu Engau

Uang Sejumlah : Rp 2,000,000.00

Terbilang : #NAME?

Untuk Pembayaran : Honorarium Pantarlih Desa Pengguren Jaya Bulan

Maret Tahun 2023 atas nama Yudiasyah dkk (untuk 2
Orang)

Pengguren Jaya, 22 Mei 2023

Penerima

Yudiansyah

Pengguren Jaya, 22 Mei 2023

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

PPS Desa Pengguren jaya Sekretaris PPS

Nur laila Ahmad sarjani

 Format DN.08

KUITANSI

Nomor : 02/KW/PPS-BE/III/2023

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Batu Engau

Uang Sejumlah : Rp 3,250,000.00

Terbilang : #NAME?

Untuk Pembayaran :
Honorarium Sekretariat PPS Desa Pengguren Jaya
Bulan Maret Tahun 2023 atas nama Ahmad sarjani
dkk (untuk 3 Orang)

Pengguren Jaya, 15 Juni 2023

Penerima

Ahmad sarjani

Pengguren Jaya, 15 Juni 2023

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

PPS Desa Pengguren jaya Sekretaris PPS

Nur laila Ahmad sarjani

 Format DN.08

KUITANSI

Nomor : 01/KW/PPS-BE/III/2023

Sudah Terima Dari : Sekretaris PPS Batu Engau

Uang Sejumlah : Rp 4,100,000.00

Terbilang : Empat Juta Seratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran :
Honorarium PPS Desa Pengguren Jaya Bulan Februari
Tahun 2023 atas nama Alpiansyah dkk (untuk 3
Orang)

Pengguren Jaya, 15 Juni 2023

Penerima

Alpiansyah

Pengguren Jaya, 15 Juni 2023

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar

PPS Desa Pengguren jaya Sekretaris PPS

Nur laila Ahmad sarjani