PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

KAMPUNG KENEUGI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : Maret
NOMOR :2
TANGGAL : 31 MARET 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YOHANA PIGOME
NIP :-
Jabatan : SEKRETARIS PPS
Kelurahan/Desa : KENEUGI
Kecamatan : EKADIDE
Kabupaten/Kota : PANIAI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan FEBRUARI tahun 2023 sebesar Rp.
8.750.000 sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan
kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan
sebesar Rp.,-
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan
kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan
tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan
menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

KENEUGI 31 Maret 2023

SEKRETARIS PPS

YOHANA PIGOME
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN MARET 2023
NOMOR 2
TANGGAL 31 MARET 2023

Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang sudah Jumlah Dana yang
Sisa Dana s.d.
No Uraian *) sudah Diterima s.d sudah Dibelanjakan s.d. Dibelanjakan pada Bulan sudah Dibelanjakan
Bulan Ini
Bulan Ini Bulan Lalu Ini s.d Bulan Ini
a b c d e f=d+e g=c-f
1. Honorarium Rp 11,450,000 Rp 4,100,000 Rp 7,350,000 Rp 11,450,000 Rp -
belanja Non Operasional
2 Rp 2,800,000 Rp 1,400,000 Rp 1,400,000 Rp 2,800,000 Rp -
lainnya
JUMLAH Rp 14,250,000 Rp 5,500,000 Rp 8,750,000 Rp - Rp -
*) Contoh Uraian

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah
sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

KENEUGI 31 MARET 2023

Yang membuat pernyataan

YOHANA PIGOME
PPS KENEUGI
Alam mat KENEUGI

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : 2

SUDAH TERIMA UANG DA: Bendahara KPU

UANG SEBESAR : SATU JUTA EMPAT RATUS RIBU RUPIAH

Rp 1,400,000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARAAN PPS DI DESA KENEUGI PEMILU PPS DI KENEUGI
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO URAIAN BIAYA JUMLAH

1. ATK Rp 100,000

2. PENGADAAN Rp 50,000

3. KONSUMSI RAPAT Rp 450,000

4. TRANSPORTASI Rp 800,000

JUMLAH Rp 1,400,000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Bendahara KPU Sekertaris pps Keneugi

I MADE HASTE NURIANE YUHANA PIGOME

Nip.199011232019031008

Mengetahui,
Ketua PPS

AGUSTINA NAWIPA
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KAMPUNG KENEUGI

DAFTAR HADIR RAPAT

Kegiatan :

Hari/Tanggal :

Pukul :

Tempat :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

10

11

12

13

14

15

Ketua PPS

AGUSTINA NAWIPA
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KAMPUNG KENEUGI

SURAT TUGAS
Nomor : 2

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PPS, dengan ini memberikan tugas
kepada:

Nama : YOHANA PIGOME

NIP : -
Jabatan : SEKRETARIS PPS
PPS : KENEUGI

Untuk melaksanakan tugas ke Kantor KPU Paniai yang akan dilaksanakan :

Tanggal : 17 Maret 2023
Dalam Rangka : Koordinasi

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : KENEUGI
pada tanggal : 17 Maret 2023
KETUA PPS

AGUSTINA NAWIPA
 KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIN TUGAS
Nomor: 2

Saya yang bertandatanda tangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS KENEUGI
UANG SEBESAR Rp 800,000
: Delapan Ratus Ribu Rupiah
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke Kantor KPU
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPS KENEUGI Nomor 1 Tanggal KENEUGI nomor 1Tanggal
17 Maret 2023

Nama : YOHANA PIGOME

Jabatan : SEKRETARIS PPS

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka

Pada Tanggal : Kordinasi

Tujuan Tempat : Kantor KPU Paniai

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transpor
Selama 1 hari (PP) x 2 x Rp 400,000 Rp 800,000

Jumlah Rp 800,000
17 Maret 2023
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
KETUA PPS

AGUSTINA NAWIPA …..

YOHANA PIGOME

Berangkat Dari : KENEUGI Tiba di : Kantor KPU Paniai

pada tanggal : 17 Maret 2023 pada tanggal : 17 Maret 2023
ke/menuju : Kantor KPU Paniai
SEKRETARIS PPS

YOHANA PIGOME
Berangkat Dari : Kantor KPU Paniai Tiba di : KENEUGI
Pada Tanggal : 17 Maret 2023 Pada Tanggal : 17 Maret 2023
Ke/Menuju : KENEUGI
"Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
SEKRETARIS PPS

YOHANA PIGOME
 KUITANSI

Nomor : 2

Sudah Terima dari : KETUA PPS KENEUGI

Uang Sejumlah : Rp 800,000
Terbilang : Delapan Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Bantuan Transpor Ke Kantor KPU

Keneugi 17 Maret 2023

Penerima

Alamat keneugi
Nomor Telp./ Hp :

SEKRETARIS PPS Setuju Dibayar

Ketua PPS

YOHANA PIGOME AGUSTINA NAWIPA