LAMPIRAN SPJ KPPS

1. BP, SPTJB, LAMPIRAN SPTJB

2. PEMBUATAN TPS :
KWITANSI DN, KWITANSI MANUAL, NOTA, DOKUMENTASI
(jangan sampai menyebutkan kata : SEWA)
3. SEWA PRINTER :
KWITANSI DN, KWITANSI MANUAL, NOTA, DOKUMENTASI
(penyedia yang menyewakan, bukan instansi, bukan
perseorangan)
4. OPERASIONAL :
- ATK : KWITANSI DN, KWITANSI MANUAL, NOTA,
DOKUMENTASI
- BANTUAN PAKET DATA (MAKSIMAL 50.000) : NOTA KONTER
HP
ATAU PRINT OUT ATM/M BANKING/I BANKING DENGAN NOMOR
HP PETUGAS SIREKAP (JASA KONTER ATAU ADMIN BANK
DIPERHITUNGKAN)
- SUPLEMEN/OBAT-OBATAN : KWITANSI DN, KWITANSI MANUAL,
NOTA, DOKUMENTASI (JIKA BELI DI APOTEK YANG BISA PRINT
OUT, TIDAK PERLU KWITANSI DAN NOTA)
5. KONSUMSI TUNGSURA :
KWITANSI DN, KWITANSI MANUAL, NOTA, DOKUMENTASI,
ABSENSI (7 KPPS DAN 2 LINMAS), LAPORAN HASIL
PENGHITUNGAN SUARA
6. HONORARIUM KPPS :
SK KPPS, DAFTAR PENERIMAAN KPPS (KETUA : 1.200.000,
ANGGOTA 6 ORANG x 1.100.000) ASN GOLONGAN IV DIPOTONG
PPh 21 SEBESAR 15%, ASN GOLONGAN III DAN PPPK
DIPOTONG PPh 21 SEBESAR 5%
7. HONORARIUM PETUGAS KETERTIBAN :
SURAT TUGAS DARI KETUA PPS, DAFTAR PENERIMAAN
PETUGAS KETERTIBAN (2 ORANG LINMAS x 700.000)
 BUKTI PENERIMAAN
Nomor :

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS DESA KIRINGAN KECAMATAN BOYOLALI

UANG SEBESAR : ............................. RUPIAH

Rp ....................

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC PENYELENGGARA

PEMILU DI TPS .... DESA KIRINGAN KECAMATAN BOYOLALI

DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI.

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Honorarium Rp. 9.200.000

2. Pembuatan TPS dan Sewa Printer Rp. 2.500.000

3. Operasional TPS Rp. 1.000.000

4. Konsumsi Tungsura Rp. 900.000

JUMLAH Rp 13.600.000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Desa Kiringan KETUA KPPS TPS ....
Kecamatan Boyolali Desa Kiringan Kecamatan Boyolali

nama, tandatangan ketua KPPS

SUKAMTI .......................

Mengetahui,
Ketua PPS Desa Kiringan
Kecamatan Boyolali

AGUS SANTOSO
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN : PEBRUARI
NOMOR :
TANGGAL : ..... PEBRUARI 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NAMA KETUA KPPS
NIP :-
Jabatan : Ketua KPPS TPS ...... Desa Kiringan.
Kecamatan : Boyolali
Kabupaten : Boyolali

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Pebruari tahun 2024 sebesar
Rp. 13.600.000 sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk
keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp.0
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia
untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Boyolali, Pebruari 2024

Nama, Tanda Tangan Ketua KPPS

 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN PEBRUARI 2024
NOMOR :
TANGGAL PEBRUARI 2024

Jumlah Dana Jumlah Dana

Jumlah Dana Jumlah Dana
yang sudah yang sudah
yang sudah yang sudah Sisa Dana
No Uraian *) Pagu Dibelanjakan Dibelanjakan
Diterima s.d Dibelanjakan s.d. Bulan Ini
s.d. Bulan pada Bulan
Bulan Ini s.d Bulan Ini
Lalu Ini
a b c d e f g=e+f h=c-g
1 Honorarium 9.200.000 - - 9.200.000 9.200.000 -
2 Pembuatan TPS 2.000.000 - - 2.000.000 2.000.000 -
Sewa Printer
3 500.000 - - 500.000 500.000 -
Scanner
Operasioanal
4 1.000.000 - - 1.000.000 1.000.000 -
TPS
Konsumsi
5 900..000 - - 900..000 900..000 -
Tungsura
JUMLAH 13.600.000 - - 13.600.000 13.600.000 -

Lampiran Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai
dengan bukti-bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan merupakan satu kesatuan dengan
SPTJB.

Boyolali, Pebruari 2024

Nama, Tanda Tangan Ketua KPPS

 KUITANSI
Nomor : ....... /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS ... Desa Kiringan Kecamatan Boyolali
Uang Sejumlah : Rp 2.000.000 ,-
Terbilang : Dua Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Pembuatan TPS ... Desa Kiringan Kecamatan Boyolali
Dengan Rincian Sebagaimana Terlampir

Boyolali, Pebruari 2024

Penerima
.....................

.........................
Alamat : ...................
Nomor Telp/Hp : ..........................

Boyolali, Pebruari 2024

Ketua KPPS TPS ..... Desa Kiringan Setuju Dibayar

Dibayar Sekretaris PPS Desa Kiringan
Kecamatan Boyolali

Nama, tanda tangan ketua KPPS SUKAMTI

 KUITANSI
Nomor : ....... /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS ... Desa Kiringan Kecamatan Boyolali
Uang Sejumlah : Rp 500.000 ,-
Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Biaya Sewa Printer Scaner TPS ... Desa Kiringan Kecamatan
Boyolali

Boyolali, Pebruari 2024

Penerima
.....................

.........................
Alamat : ...................
Nomor Telp/Hp : ..........................

Boyolali, Pebruari 2024

Ketua KPPS TPS ..... Desa Kiringan Setuju Dibayar

Dibayar Sekretaris PPS Desa Kiringan
Kecamatan Boyolali

Nama, tanda tangan ketua KPPS SUKAMTI

 KUITANSI
Nomor : ....... /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS ... Desa Kiringan Kecamatan Boyolali
Uang Sejumlah : Rp menyesuaikan ,-
Terbilang : menyesuaikan ,-
Untuk Pembayaran : Belanja ATK/Suplemen Kesehatan TPS ... Desa Kiringan
Kecamatan Boyolali

Boyolali, Pebruari 2024

Penerima
.....................

.........................
Alamat : ...................
Nomor Telp/Hp : ..........................

Boyolali, Pebruari 2024

Ketua KPPS TPS ..... Desa Kiringan Setuju Dibayar

Dibayar Sekretaris PPS Desa Kiringan
Kecamatan Boyolali

Nama, tanda tangan ketua KPPS SUKAMTI

 KUITANSI
Nomor : ....... /KW/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS .... Desa Kiringan Kecamatan Boyolali
Uang Sejumlah : Rp 900.000 ,-
Terbilang : Sembilan Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Konsumsi Penghitungan Suara di TPS ... Desa Kiringan
Kecamatan Boyolali, Dengan Rincian :
Makan : 9 dus x 9 orang x Rp. 25.000 x 2 kali x 2 hari

Boyolali, Pebruari 2024

Penerima
.....................

.........................
Alamat : ...................
Nomor Telp/Hp : ..........................

Boyolali, Pebruari 2024

Ketua KPPS TPS ..... Desa Kiringan Setuju Dibayar

Dibayar Sekretaris PPS Desa Kiringan
Kecamatan Boyolali

Nama, tanda tangan ketua KPPS SUKAMTI