PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN No. BKU : …………………………………….

Tahun Anggaran : 2022

Dinas/Lembaga : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa, PP & KB Kabupaten Pesisir Selatan
BUKTI PENGELUARAN KAS
No. ……...…/BPK/UP/2.14.2.13.0.00.03.0000/B02/2022
Dibayarkan uang sejumlah : Rp. .................................... (..................................................)

Atas pekerjaan / Kegiatan : Pendayagunaan Tenaga PKB/PLKB

Sub Kegiatan : Penggerakan Kader Institusi Masyarakat Pedesaan (IMP)
Kepada : (Nama Koorlap KB) (No.Rek : ........................................................)
Untuk Belanja : Perjalanan Dinas Dalam Kota (Uang Transportasi) (NPWP : .........................................................)
No Uraian Kode Rek Jumlah
1. Pembayaran Penggantian Uang Transportasi 2. 14. 03. 2.02. 04. 5. 1. 02. 04. 01. 0003 ....................................
Operasional Pelaksanaan KIE oleh Kader SUB PPKBD
Kecamatan................... Sub Kegiatan Penggerakan Kader Institusi
Masyarakat Pedesaan (IMP) (DAK Non Fisik)
Bulan .................... 2022, dibayarkan seperti daftar terlampir.

Jumlah Kotor ....................................

Barang-barang tersebut diajukan Potongan Rp.
telah dibukukan ke buku PPTK Dibayarkan ....................................
persediaan/inventaris Rincian potongan
pada tgl. : 1. PPN Rp.
2. PPh 21 Rp.
3. PPh 22 / 23 Rp.
Dra. MERY EMILVA 4. PPh psl 4 ayat (2) Rp.
NIP. 19670330 199302 2 002 5. Pajak Rumah Makan Rp.
Telah diverifikasi Setuju dibayarkan Bendahara Pengeluaran Painan, 2022
Kasubag. Keuangan PA/KPA Yang menerima / berhak
selaku PPK-SKPD

ADE BETHEN PARSILIA, SE, M.Si ZULKIFLI, S.Sos DENI SEPTRISNI Nama : (Nama Koorlap KB)
NIP. 19791231 200701 2 010 NIP. 19690218 199303 1 003 NIP. 19830912 201407 2 004 Alamat :
Ctt : Kwitansi / Nota dari Toko /Tbs. Terlampir.
 DAFTAR : PEMBAYARAN UANG TRANSPORTASI OPERASIONAL PELAKSANAAN KIE OLEH KADER SUB PPKBD
KEGIATAN PENGGERAKAN KADER INSTITUSI MASYARAKAT PEDESAAN (IMP) (DAK NON FISIK)
KECAMATAN .....
:
BULAN :

JUMLAH JUMLAH TOTAL

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN
@ PERTEMUAN DITERIMA (Rp.) DITERIMA (Rp.)

1 50,000 - 1 ...............

2 50,000 - 2 ..............

3 50,000 - 3 ...............

4 50,000 - 4 ..............

5 50,000 - 5 ................

6 50,000 - 6 ..............

7 50,000 - 7 ...............

8 50,000 - 8 ..............

9 50,000 - 9 ................

10 50,000 - 10 .............

11 50,000 - 11 ..............

12 50,000 - 12 ..............

13 50,000 - 13 ..............

14 50,000 - 14 .............

15 50,000 - 15 ...............

16 50,000 - 16 .............

17 50,000 - 17 ...............

18 50,000 - 18 .............

19 50,000 - 19 ...............

20 50,000 - 20 .............

21 50,000 - 21 ...............

22 50,000 - 22 .............

dst 50,000 - 23 ...............

JUMLAH 1,150,000 -

Terbilang : ...................................

Pelaksana,
Koorlap KB Kecamatan.............

Nama Koorlap KB
NIP.

Diketahui/disetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

ZULKIFLI, S.Sos Dra. MERY EMILVA

NIP. 19690218 199303 1 003 NIP. 19670330 199302 2 002
...........
 KETERANGAN DAN KELENGKAPAN
SPJ OPERASIONAL PELAKSANAAN KIE OLEH KADER SUB PPKBD

1. BPK Transport Kader PPKBD

- SPT
- Daftar Bayar Bantuan Transport (di isi berdasarkan jumlah Kampung)
- Foto Copy dan No. Rekening Koorlap KB
- Transportasi berdasarkan banyak Kampung di Kecamatan
- Laporan Hasil KIE/Penyuluhan Kader ( laporan sesuai format)
- Dokumentasi (diberi Keterangan dan Tanggal)

Sasaran :
* Keluarga yang memiliki remaja /remaja, calon pengantin/calon pasangan usia subur, 
pasangan usia subur, ibu hamil, ibu menyusui, keluarga yang memiliki anak usia 0 – 59 bulan,
dan lansia dan anggota Kelompok Kegiatan/Poktan (BKB, BKR, BKL, PIK R dan UPPKA).

Catatan :
* Nama, Jabatan, TTD ditulis tangan
* KIE dilaksanakan sebanyak :
3 kali (bulan Maret, Mei, Juni, Juli)
2 kali (bulan April, Agustus s/d Desember)
* SPJ disusun berdasarkan urutan pada daftar bayar (Laporan + Foto)
* SPJ diberikan 2 rkp (1 rkp asli + 1 rkp Fotocopy)
 DATA KONTROL OPERASIONAL PELAKSANAAN KIE OLEH KAD

PELAKSANAAN DIMULAI BULAN MARET S/D DESEMB

No Kecamatan KAMPUNG Maret April Mei Juni
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 KOTO XI TARUSAN 51
2 BAYANG 45
3 IV NAGARI BAYU 17
4 IV JURAI 52
5 BATANG KAPAS 30
6 SUTERA 32
7 LENGAYANG 45
8 RANAH PESISIR 28
9 L.S. BAGANTI 43
10 PC. SOAL 24
11 AIR PURA 20
12 RANAH AMPEK HULU 20
13 BAB.TAPAN 20
14 LUNANG 29
15 SILAUT 27
Jumlah 483
AAN KIE OLEH KADER SUB PPKBD

MARET S/D DESEMBER 2021 SEBANYAK 24 KALI KEGIATAN

Juli Agus Sept Okt Nov Des Ket
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24