PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C AR
Y AD H A
RM A P R A JA M
U KT
I
PUSKESMAS ………………………..
Jln……………………………
Kode Pos 68111

REKAPITULASI PEMBAYARAN

Rekapitulasi Pembayaran : Belanja Makan Minum Pasien JKN di Puskesmas

DPA No. Tanggal : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.1..00/001/2021 tanggal 30 April 2021
Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan unuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
Sub Kegiatan : Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.02.01.01.0056
Bagian Bulan : ........ 2021

dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN BELANJA JUMLAH ANGGARAN PPN/PPh JUMLAH DIBAYARKAN

3 dst

JUMLAH Rp - Rp -

Pejabat Pelaksana Teknis Mengetahui Bendahara Pengeluaran

Kegiatan ......Plt. Kepala Puskesmas Pembantu

.......................................... ........................................... ...................................

. ................................. .NIP ........................ NIP
................................. .NIP
No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.02.01.01.0056
Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Uang sebesar : = Dua ratus tiga puluh enam ribu rupiah =
Guna pembayaran : Belanja …………………... Sub Kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas ................ tanggal ........tahun 2021
sesuai nota terlampir

Terbilang : Rp 236,000

tgl keg..........
Bendahara Pengeluaran
Pembantu Yang menerima

................................... ...................................
........................NIP

Pejabat Pembuat Komitmen

Mengetahui
.......... Plt. Kepala

Yoni Setiawan, S.KM, MPH

NIP. 19740804 200604 1 015 N. .....................................
................................ IP
No. Bukti Kas : Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.02.01.01.0056
Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Uang sebesar : = Dua ratus tiga puluh enam ribu rupiah =
Guna pembayaran : Belanja …………………... Sub Kegiatan Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
di Puskesmas ................ tanggal ........tahun 2021
sesuai nota terlampir

Terbilang : Rp 236,000

tgl keg..........
Bendahara Pengeluaran
Pembantu Yang menerima

................................... ...................................
........................NIP

Pejabat Pelaksana Teknis

Mengetahui
Kegiatan .......... Plt. Kepala

N. .....................................
................................ IP
 Tanggal ………= kwitansi………..

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas ..............
di
J E M B ER

Nota No : …………………..

HARGA
BANYAKNYA SATUAN NAMA BARANG JUMLAH Rp
SATUAN Rp

TOTAL -

Tanda Terima Hormat kami

Pejabat Pembuat Komitmen Stempel dan ttd toko

Yoni Setiawan, S.KM, MPH

NIP. 19740804 200604 1 015 NAMA TERANG
 Tanggal ………= kwitansi………..

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas ..............
di
J E M B ER

Nota No : …………………..

HARGA
BANYAKNYA SATUAN NAMA BARANG JUMLAH Rp
SATUAN Rp
1 bungkus Tepung Beras Rose brand 500 gram 236,000 236,000

TOTAL 236,000

Tanda Terima Hormat kami

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Stempel dan ttd toko

NAMA TERANG
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………………..
I
C A U K T
R M
Y AD P RA J A
H ARM A

Jln……………………………
Kode Pos 68111

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari ……… tanggal

……….……… bulan ……….. tahun Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Puskesmas ……………
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 900/364/414/2017 tanggal Empat bulan
Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………..
Jabatan : …………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhadap
penyerahan barang / jasa sesuai nota terlampir Sebagai realisasi belanja bahan makanan
kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a)         Baik
b)         Kurang / tidak baik

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan/Toko PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Yenny Ar Tanjung, S.Si, Apt

NIP. NIP. 19780731 200312 2 004

KET : PPK Mulai Tanggal 11 Januari - 11 Maret 2021 Arif Yoni Setiawan, S.KM, MPH
: PPK Mulai Tanggal 12 Maret - 18 April 2021 Yenny Ar Tanjung, S.Si, Apt
R

RJAAN

mpat di Puskesmas ……………

nggal Empat bulan

eliti dan benar terhadap

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………………..
I
C A U K T
R M
Y AD P RA JA
H ARM A

Jln……………………………
Kode Pos 68111

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Pada hari ……… tanggal

………. ……… bulan ……….. tahun Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di Puskesmas …
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 900/364/414/2017 tanggal Empat bulan
Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………..
Jabatan : …………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan secara teliti dan benar terhad
penyerahan barang / jasa sesuai nota terlampir Sebagai realisasi belanja bahan makanan
kesimpulan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
a)         Baik
b)         Kurang / tidak baik

Demikian berita acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan/Toko PEJABAT PELAKSANA TEKNIS K

NIP.

KET : PPTK PUSKESMAS

BER

EKERJAAN

empat di Puskesmas ……………

anggal Empat bulan

teliti dan benar terhadap

T PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

 LAPORAN PERSEDIAAN BAHAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP JKN

PUSKESMAS : ...................
BULAN : ................... 2021

STOK TAMBAHAN DIGUNAKAN SISA

NO NAMA BAHAN SATUAN
AWAL BULAN INI BULAN INI AKHIR

Jember, ................

Mengetahui Koordinator gizi

Plt. Kepala Puskesmas ......... Puskesmas ...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
NOTA PERMINTAAN DANA (NPD) LS/GU
Nomor : …..../......./ 2021

PUSKESMAS : MUMBULSARI
Supaya mencairkan dana kepada :
1. Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan unuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten / K
3. Sub Kegiatan : Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat
4. Nomor DPA/DPPA : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.1.00/001/2021 tanggal 30 April 2021
5. Tahun Anggaran : 2021
6. PPTK : KASPAR, S.Psi, MPH
7. Jumlah Yang Diminta Rp. 3.030.000
Terbilang : = Tiga Juta Tiga Puluh Ribu Rupiah =

Pembebanan pada kode rekening

Akumulasi
No. Pencairan Saat Jumlah s/d
Kode Rekening Nama Rekening Anggaran Pencairan
Urut Ini Saat ini
Sebelumnya
1 2 3 4 5 6 7

Belanja makan dan minum

1 1.02.02.2.02.26.5.1.02.01.01.0056 pasien JKN Puskesmas 112,900,000 - 3,030,000 3,030,000
Bulan September 2020

Jumlah 112,900,000 - 3,030,000 3,030,000

Jumlah yang diminta Rp. 3,030,000
Potongan Rp. -
Jumlah yang dibayarkan Rp. 3,030,000
Terbilang : = Tiga Juta Tiga Puluh Ribu Rupiah =

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Plt Ke

,
dr. WIWIK SUPARTIWI, M.Kes KHUSNUL KHOTIMAH KASPAR, S.Psi, MPH
NIP. 19681216 200212 2 006 NIP. 19660216 198903 2 006 NIP. 19730720 200003 1 004
 JEMBER
NPD) LS/GU
21

kat Daerah Kabupaten / Kota

ening
Potongan
Sisa Anggaran
PPN PPh 21 PPh 22 PPh 23 PP 1
8 9 10 11 12 13 =4-7

109,870,000

- - - - - 109,870,000

Jember, Juni 2021

Plt Kepala Puskesmas Mumbulsari Bendahara Pengeluaran

Pembantu

drg. ZAINUL ARIFIN SRI WAHYUNI

NIP. 19670311 200604 1 014 NIP. 19700710 200701 2 016