SUDAH TERIMA DARI : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi

UANG SEBESAR : Rp. ..,..,… ,- ( ………………… rupiah)

UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Alat Tulis Kantor (ATK) Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untk
UKM dan UKP Rujukan tingkat Daerah Kab./Kota Sub. Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil bulan ………tahun 2022 Puskesmas ………….

Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02

Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untk UKM dan UKP
Rujukan tingkat Daerah Kab./Kota
Kode Sub.Kegiatan : 1.02.02.2.02…
Nama Sub.Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0024
Nama Rekening : Belanja Alat/Bahan Kegiatan Kantor-Alat Tulis Kantor
Tahun Anggaran : 2022

Banyuwangi, ………. 2022

CV. ……………………..

……………………………….
Direktur

Lunas Dibayar,
Tgl:

Disetujui :
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Selaku Puskesmas …………………………
Kuasa Pengguna Anggaran

HANIPAN, SKM …………………………….

………… ………….
NIP. …………………………. NIP. 19…………………
 KOP CV/REKANAN
Banyuwangi,

Kepada :
Nomor : …./……/….. ../ 2022 Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pembayaran Kabupaten Banyuwangi
di-
BANYUWANGI

Sehubungan telah selesainya pekerjaan pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK)

Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Daerah
Kab./Kota Sub Kegiatan Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Puskesmas …………. sebagaimana surat pesanan Puskesmas ……………. Nomor : 027/
…….. /429.112…./2022 Tanggal : ………. 2022 telah selesai kami laksanakan sesuai
Berita Acara Penyerahan Barang. Selanjutnya kami mohon untuk segera dapatnya
melakukan pencairan dana sebesar Rp ..,…..,……. ,- ( ………………. rupiah).

Demikian untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.

Hormat kami,
CV. ………………….

…………………………….
Direktur
 Banyuwangi , ……………… 2022
Kepada Yang Terhormat
Tuan : Kepala Puskesmas ………..…..
di-
BANYUWANGI

NOTA NO ………………..

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

BANYAKNYA URAIAN
(Rp) (Rp)
000 ….. Nama ATK + Spesifikasi Rp 000.000 Rp 000.000
000 ….. Nama ATK + Spesifikasi Rp 000.000 Rp 000.000

JUMLAH Rp 000.000
Dpp Rp 000.000

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

Pengurus dan Penyimpan Barang CV. ……………
Puskesmas ……………………

…………………….. …………………………….
Direktur
NIP. 19. ………………….
Mengetahui :
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat/
Penjabat Pembuat Komitmen

HANIPAN, SKM
NIP. ………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ………………………
Jln. ……..No……, Telp.(0333) …….. Kode Pos. ………
Kecamatan ……………. - Banyuwangi

Banyuwangi, ……… …… 2022

Nomor : 027 / / 429.112……/ 2022 Yth. Direktur CV. …………

Sifat : Penting d/a. ………… ……. ………. …………..
Lampiran : Satu (1) Lembar ………..
Perihal : Permintaan Alat Tulis Kantor ………….. …… …………….. ….
(ATK) di –
BANYUWANGI

Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Layanan

Kesehatan untk UKM dan UKP Rujukan tingkat Daerah Kab./Kota Sub. Kegiatan
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil pada Puskesmas ……….. bersama ini
mohon dapatnya disediakan pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) untuk kegiatan
dimaksud pada Bulan : ……. 2022 dengan rincian sebagaimana terlampir :
Demikian atas kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Mengetahui :
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat/ Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Penjabat Pembuat Komitmen Kepala Puskesmas ………………………

HANIPAN, SKM ………………………………..

NIP. ……………………….. NIP. ………………………………
Lampiran Permintaan Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK)
Nomor : 027 / ……… / 429.112……./ 2022
Tanggal : …. ……. 2022

Uraian Jumlah
NO KET
1 Nama ATK + Spesifikasi ….. Lembar
2 Nama ATK + Spesifikasi ….. Buah

JUMLAH ….. Kotak …..

Mengetahui : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat/ Kepala Puskesmas …………………….
Penjabat Pembuat Komitmen

HANIPAN, SKM ………………………..…..

NIP. ……………………….. NIP. ………….. ……………. ……
 KOP CV/REKANAN

Kepada :

Nomor : …./……/….. ../ 2022 Yth.Kepala Puskesmas ………….

Perihal : Permohonan Kesanggupan Kabupaten Banyuwangi
Pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK) di-
BANYUWANGI

Menjawab Surat dari Puskesmas ………. Nomor : 027/……./429.112. …. /

2022 Tanggal : …….. 2022 perihal pesanan Pengadaan Alat Tulis Kantor
(ATK)Puskesmas ………….. maka dengan ini kami :

Nama : CV. ……………

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl…………(ALAMAT REKANAN)

menyampaikan kesanggupan untuk melaksanakan kegiatan sesuai dengan surat

pemesanan yang saudara ajukan dengan rincian sebagaimana terlampir:

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, ……………. 2022

CV. ……………….

……………………..
Direktur
Lampiran Surat Kesanggupan pengadaan Alat Tulis Kantor (ATK)
Nomor : …./……/….. ../ 2022
Tanggal : …… ……. ……. ….2022

Rincian Barang
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO URAIAN Vol Sat.
(Rp) (Rp)
1 Nama ATK + Spesifikasi ……. …….. Rp 000.000 Rp 000.000
2 Nama ATK + Spesifikasi ….. …… Rp 000.000 Rp 000.000
JUMLAH Rp ….., …….

CV……………..

……………………..
Direktur
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR : / PPK.II / 429.112 / 2022

Pada hari ini ………….. tanggal ………….. Bulan ………….. tahun Dua ribu dua
puluh dua, Kami yang bertanda tangan dbawah ini :

Nama : HANIPAN , SKM

NIP : ………………….
Jabatan : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuwangi selaku Pejabat Pembuat Komitmen Tahun
Anggaran 2022
Alamat : Jl. Letkol Istiqlah No.42 Banyuwangi

Berdasarkan keputusan penjabat pengguna anggaran Dinas Kesehatan Kab.Banyuwangi

Nomor : 188 / 107 /429.011 /2022 tanggal: 04 Januari 2022 tentang Penunjukan Pejabat pembuat
komitmen (PPK) pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi dan Unit Pelaksana Teknis Dinas
(UPTD) Kesehatan Lingkup Pusat Kesehatan Masyarakat Se-Kabupaten Banyuwangi Tahun Anggaran
2022, telah menerima Alat Tulis Kantor (ATK) Puskesmas ……….. Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan untk UKM dan UKP Rujukan tingkat Daerah Kab./Kota Sub. Kegiatan Pengelolaan
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil pada Puskesmas ……….. tahun 2022 yang diserahkan oleh : Nama
Rekanan / CV. ………… Sesuai dengan surat pesanan Nomor: 027/ ….. / 429.112. / 2022 tanggal : …
……… 2022 dengan rincian sebagaimana terlampir:

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

Penjabat Pembuat Komitmen CV. ……….

HANIPAN, SKM …………………………

NIP. ……….. Direktur
Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang
Nomor : ………. / PPK.II / 429.112 / 2022
Tanggal : ………… 2022

NO URAIAN Vol Sat. Keterangan

1 Nama ATK ……… Lembar Sesuai
2 Nama ATK ………. Buah Sesuai

Yang Menyerahkan : Yang Menyerahkan :

Penjabat Pembuat Komitmen CV. Mega Prima Abadi

HANIPAN, SKM HANIPAN, SKM

NIP. ……………... NIP. ……………..
 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
NOMOR : 286 /PB / …….. / 429.112. …. / 2022

Pada hari ini ………….. tanggal ………….. Bulan ………….. tahun Dua ribu dua
puluh dua, Kami yang bertanda tangan dbawah ini :

Nama : Nama Pengurus Barang PKM

NIP : 19………. ……………….
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu UPTD Puskesmas ……….

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Banyuwangi tanggal : 31 Desember 2022 Nomor :

188 / 489 / KEP / 429.011 / 2022 tentang Penunjukan Pejabat Pengelola Keuangan dan Pengelola
Barang pada Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi dan Unit Pelaksana Teknis Dinas lingkup Dinas
Kesehatan Kabupaten Banyuwangi Tahun Anggaran 2022, telah menerima Alat Tulis Kantor (ATK)
Puskesmas ……….. Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untk UKM dan UKP Rujukan tingkat
Daerah Kab./Kota Sub. Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil pada Puskesmas
……….. tahun 2022 yang diserahkan oleh : Nama Rekanan / CV. ………… Sesuai dengan surat
pesanan Nomor: 027/ ….. / 429.112…… / 2022 tanggal : … ……… 2022 dengan rincian sebagaimana
terlampir:

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

Pengurus Barang Pembantu Pejabat Pembuat Komitmen
UPTD Puskesmas ……………..

…………………. HANIPAN, SKM

NIP. …………… NIP. ………………
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Nomor : 286 /PB / …….. / 429.112. …. / 2022
Tanggal : ……….. 2022

NO URAIAN Vol Sat. Keterangan

1 Nama ATK + Spesifikasi ……. Kotak Sesuai
2 Nama ATK + Spesifikasi ……. Kotak Sesuai

Yang Menerima : Yang Menyerahkan :

Penjabat Pembuat Komitmen CV. ………

HANIPAN, SKM …………………………

NIP. …………………….. Direktur
Urutan kelengkapan SPJ
1. Nota dinas Pencairan (3 lembar)
2. Foto Copy DPA ( 1 set)
3. Kelengkapan Rekanan /Pihak 3 (masing-masing 2 lembar) :
1. SIUP
2. NPWP
3. Refrensi Bank sesuai tahun Anggaran
4. SIRUP (2 Lembar)
5. E-Billing (2 Lembar)
6. Resume (2 Lembar) untuk pengadaan dengan SPK ( >50 juta lebih )

Urutan SPJ :
1. Kwitansi
2. Permohonan pembayaran
3. Nota
4. Permintaan + Lampiran Permintaan
5. Kesanggaupan + Lampiran Kesanggupan
6. Berita Acara serah terima barang (Jika nilai >10 Juta)
7. Berita Acara Penerimaan barang(Jika nilai >10 Juta)
8. Berita Acara hasil Pemeriksaan (Jika nilai >50 Juta)
9. Simbada
10. Foto Barang Bersama “Pengurus barang /Pengelola program”