SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor :

Yang bertandatangan tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
NIP : ......................................................
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas
Kabupaten : Kutai Kartanegara

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Puskesmas
……………………….. adalah benar, dan insentif yang diterima dalam rangka
penanganan COVID-19 sesuai dengan nama penerima dan peruntukan insentif
tersebut.

Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan

dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya
bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran pada dokumen tersebut.

Demikiam Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

…………………….., 4 Maret 2021

Pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau institusi
kesehata,

Materai 10.000
(....................................)
NIP.......................
Tenggarong, .......................................2021

Nomor : ......................................... Kepada

Sifat :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : I (satu) Berkas Kabupaten Kutai
Perihal : Usulan Insentif Kartanegara
di -
Tempat

Sehubungan dengan penanganan COVID-19 di Kabupaten Kutai

Kartanegara, bersama ini kami sampaikan usulan insentif tenaga
Kesehatan ................................ yang menangani Covid-19 pada
Dinas Kesehatan Bulan .........................2021 beserta lampirannya.

Demikian surat ini disampaikan untuk ditindaklanjuti, atas

perhatian dan perkenankannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan

dr. Martina Yulianti,Sp.PD., FINASIM,MARS

NIP. 19710712 200012 2 002
 USULAN INSENTIF TENAGA KESEHATAN DAN TIM PENUNJANG TEKNIS BIDANG KESEHATAN
PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT…............................................
BULAN ….........................................
NO NAMA JENIS TENAGA NOMINAL (Rp) NO REK BANK
1
2
3  
4    
5    
6    
7        
         

* Kepala/ Direktur/ Sekretaris/ Kepala Bidang

…………………………

Ket. Di kirim / dibuat dalam bentuk excel

 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor .....................................................

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

MEMERINTAHKAN :

Nama : Terlampir
NIP : Terlampir
Pangkat/Gol : Terlampir
Jabatan : Terlampir

Dalam Rangka : Melaksanakan Kegiatan penanganan Covid-19

di ......................................................

Setelah melaksanakan tugas agar membuat laporan. Demikian surat tugas

ini diberikan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Tenggarong
Pada Tanggal: ................... 2021

Kepala,
Mengetahui,
Kepala .........................

........................................................
.......
NIP. .......................................
.....
 DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID-19 PADA
(FASYANKES/INSTITUSI KESEHATAN)..........................................
BULAN .....................2021

NO NAMA NIP JENIS NAKES

Tenggarong, ....................................2021

Ket. Dikirim/ dibuat dalam bentuk excel

Kepala Fasyankes/Institusi

(stempel)

...................................................
NIP.....................................
 Absensi Tim Pendukung Teknis Bidang Kesehatan Gugus Tugas Percepatan Penanganan Covid-19
Kabupaten Kutai Kartanegara Tahun 2020 Puskesmas/RS/ Seksi …………………………

Bulan : .............

Tanggal / Hari
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
Nama Jabatan
o 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
r k j s m s s r k j s m s s r k j s m s s r k j s m s s r k
b m m b g n l b m m b g n l b m m b g n l b m m b g n l b m
1

4
………………….
5
………………….

Tenggarong, ……………………………
Koordinator

……………………………
NIP .............……………

Dikirim/dibuat dalam bentuk excel

 DAFTAR TANDA TERIMA INSENTIF TENAGA KESEHATAN DAN TIM PENUNJANG TEKNIS BIDANG KESEHATAN
BELANJA TIDAK TERDUGA PENANGANAN COVID 19 PUSKESMAS xxxx KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Bulan : ..................TAHUN 2021

Rincian
No Nama Jabatan Honorarium Jumlah Diterima Tanda Tangan
Vol ume Unit Cost Jumlah
1 dr.………………. Ketua Tim 1 oh Rp Rp Rp 1 .............. …
4,500,000 4,500,000 4,500,000 .....
2 ………………. Perawat/Bidan 1 oh Rp Rp Rp
1,600,000 1,600,000 1,600,000 …2 .............................
3 Dr………………… Dokter 1 oh Rp Rp Rp 2
Gigi/Umum 2,000,000 2,000,000 2,000,000 3...............
4 …………….. Nakes Lain 1 oh Rp Rp Rp .4................................
1,200,000 1,200,000 1,200,000
5 ……………………. Non Nakes 1 oh Rp Rp Rp . 5..................
800,000 800,000 800,000
Rp Rp Rp
75,300,000 10,100,000 10,100,000

Tenggarong,.......................2021
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

Dr. Martina Yulianti, Sp. Milawati Savitri, SE

PD.FINASIM.,MARS NIP. 19850723 201001 2 025
NIP. 19710712 200012 2 002

Dikirim/dibuat dalam bentuk excel

 TIM PENDUKUNG TEKNIS BIDANG KESEHATAN
GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENANGANAN COVID 19
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
LAPORAN KEGIATAN

Nama/ RS/ Puskesmas :

Bulan : APRIL
Jabatan Dlm SK :
No. SK ...............................
URAIAN
NO TGL/ BLN KETERANGAN
PEKERJAAN
1
2
3
4
5
6
7

Mengetahui, Yang Membuat Laporan,

…………………………………………… …………………………………………
NIP. NIP. 19620403 198703 1 020

*laporan kegiatan untuk puskesmas dan rumah sakit, cukup satu laporan per bulan perhari
kegiatan, untuk tim penunjang teknis di Dinas Kesehatan Laporan kerja per orang.
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)
Nomor :......................

Yang bertandatangan tangan di bawah ini :

Nama :.....................................................
NIP :......................................................
Jabatan : Kepala Puskesmas
Puskesmas : .......................................
Kabupaten : Kutai Kartanegara

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Kesehatan yang namanya tercantum dalam lampiran
surat ini telah melaksanakan tugas sesuai hari penugasan yang tercantum dalam lampiran tersebut.
Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaiman
mestinya.

…………………….., ....................... 2021

Pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan atau institusi
kesehata,

(....................................)
NIP.......................
 LAMPIRAN SURAT PERINTAH MELAKSANKAN TUGAS
DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI COVID PADA
(FASYANKES/INSTITUSI KESEHATAN)...........................
BULAN................2021

No NAMA JENIS NAKES TANGGAL

PENUGASAN

Tenggarong,.........................2021

Kepala Fasyankes/Institusi

(stempel)

...................................................
NIP.....................................