Tusler rs Tote @ len Mirek FORMAT VERIFIKATOR KABUPATEN/ KOTA, KABUPATEN TABALONG Pasien dalam satu Bulan ..2Q.. pasien/spes Jumlah en ‘Ada | Tidak | Keterangan No. Yang Diverifikasi dan Valid T | Validitas SDM yang diusulkan terhadap (gas penanganan | Covid-19 dan validitas jumlah kasus yang dilaporkan serta nominalnya insentifnya. Hal ini berdasarkan Keputusan atau | \/ surat tuges pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan mengenai penetapan tenaga Kesehatan yang memberikan pelayanan COVID-19 disertai nominal yang diusulkan 2 | Surat Peryataan Melaksanakan Tugas (SPM) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan |W 3 | Surat Pernyaiaan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pi 4 kesehatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) 4 | SK Tim Verifikator yang ditetapkan oleh dinas Kesehatan Vv 3 | Hasil verifikasi di tingkat fasilitas _pelayanan Kesehatan atau insttusi- Kesehatan oleh Tim | | Verifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan ll Kesimpulan [ No. Tindak Lanjut catatan Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke Kepala Badan PPSDMK Dokumen perlu perbaikan dikembalikan ke fasilitas pelayanan _kesehatan atau institusi_—_-kesehatan pengusul Keterangan : ‘Tindak lanjut diberi checklist (V ) sesuai dengan hasil verifikasi Tabalong, 2020 No. Name NIP Jabatan | Tanda Tan; Verifikator iB a TH. Agus Sugiarto,SKep 119780412 200501 1 008 2__ Rina Setyana, S’Sos, M.Si 19720410 200003 2 013 | Verifikator 3_H. Ahmad Rivai, SKM, M.Kes, MSi_|19650911 198903 1 012 | Verifikator 4H. Ahmad Baihaki, S.Kep 119730928 199303 1 005 | Verifikator 3__ fir. Agus Suseno, M.Kes 119690808 200012 1 001 | Verifikator 6 _|H. Evi Ledia, S.Kep, Ns 19760628 199803 1 001 | Verifikator 7__ Budi Gunawan, S.ST 19820419 200501 1 006 | VerifikatorDINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS TANTA Alamat : JI. Tanta Seberang Desa Tanta Kecamatan Tanta Kode Pos 71561 ‘Telp (0526) 27122480 SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR : B.191/KES-PKM-TT/442/03/2020 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Shinta Kumalasari, SKM NIP 19740923 200003 2 004 Pangkat/gol : Penata Tk. I/II d Jabatan :plt. Kepala Puskesmas Unit kerja: Puskesmas Tanta Dengan ini memerintahkan nama — nama berikut ini : 1. Nama : dr.Melissa Yosephine Manoi NIP/NRPTT 2 201606.1.2.001 Pangkat/Golongan : Jabatan : Dokter Umum 2. Nama : Ely Yunita, S.Kep.Ns NIP : 19810509 200501 2 013 Pangkat / Golongan Penata / Ill c Jabatan : Petugas Surveilance 3. Nama : Brian Yoga Pradityo, S.Kep.Ns NIP 19881016 201101 1 004 Pangkat /Golongan : Penata Muda Tk. 1/ Ill b Jabatan 2 Perawat Abli Pertama 4, Nama : Rabiyatul Qibtiyah, A.Md.AK. NIP : 19861115 200903 2 004 Pangkat /Golongan :Penata Muda Tk. 1 / IIIb Jabatan : Analis Laboratorium Untuk melaksanakan kegiatan penanganan kasus COVID 19 di Puskesmas Tanta pada bulan Maret 2020, Perhitungan besaran insentif terlampir. Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaiman mestinya. Tanta, 02 Maret 2020 puskesmas Tanta fintasK umalasari, SKM ‘NIP. 19740923 200003 2 004DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS TANTA Alamat : Jl. Tanta Seberang Desa Tanta Kecamatan Tanta Kode Pos 71561 Telp (0526) 27122480 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS. NOMOR B.194 /KES-PKM-TT/442/03/2020 ‘Yang bertanda tangan di bawah i Nama : Shinta Kumalasari, SKM NIP : 19740923 200003 2.004 Pangkat/gol : Penata Tk.1/ Ill d Jabatan :plt. Kepala Puskesmas Unit kerja: Puskesmas Tanta dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama dr-Melissa Yosephine Manoi NIP / NRPTT + 201606.1.2.001 Pangkat /Golongan : Jabatan : Dokter Umum 2. Nama : Ely Yunita, S.Kep.Ns NIP 2 19810509 200501 2 013 Pangkat /Golongan :Penata/ IIc Jabatan 2 Petugas Surveilance 3. Nama : Brian Yoga Pradityo, .Kep.Ns NIP 2 19881016 201101 1 004 Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. 1/ III b Jabatan 2 Perawat Abli Pertama 4, Nama : Rabiyatul Qibtiyah, A.Md.AK NIP + 19861115 200903 2.004 Pangkat /Golongan : Penata Muda Tk. 1 / IIIb Jabatan 2 Analis Laboratorium Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai Petugas Yang Menangani COVID 19 di Puskesmas Tanta untuk bulan Maret 2020 sesuai Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tanta ‘Nomor B.191 /KES-PKM-TT/442/03/2020 terhitung sejak tanggal 1 Maret 2020. Demikian Surat Pemyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sungguh sungguh dan sebenarnya. _ Tanta, 03-Maret 2020 f a-puskesmas TantaDINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS TANTA Alamat : JI. Tanta Seberang Desa Tanta Kecamatan Tanta Kode Pos 71561 Telp (0526) 27122480 SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM) Nomor : B. 209 /KES-PKM-TT/442/03/2020 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Shinta Kumalasari, SKM NIP : 19740923 200003 2 004 Pangkat/gol : Penata Tk. I/II d Jabatan : plt. Kepala Puskesmas Unit kerja: Puskesmas Tanta Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID-19 pada Puskesmas Tanta adalah benar. Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut. Demikiam Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh- sungguh dan sebenarnya.cen] DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG PUSKESMAS TANTA ‘Alamat : JI. Tanta Seberang Desa Tanta Kecamatan Tanta Kode Pos 71561 Telp (0526) 27122480 PERHITUNGAN INSENTIF PUSKESMAS : TANTA KECAMATAN TANTA BULAN : MARET 2020 1, Kategori Puskesmas berdasarkan jumlah kasus ODP, PDP, Screening No | Kategori | Jumlah Kasus Jumlah Tenaga Insentif | ODP, PDP, Kesehatan Yang Maksimal Untuk Screening | Mendapatkan Insentif | Puskesmas (Maksimal) 1. | Kategori 1 <100 46 Rp.5.000.000 2. | Kategori 2 100-200 7-10 3. | Kategori 3 > 200 10-20 Pada bulan Maret 2020 terdapat 60 kasus ODP, PDP, Screening Berdasarkan pengkaiegorian di atas maka untuk bulan Maret 2020, Puskesmas Tanta termasuk kategori 1 (laporan terlampir). 2. Perhitungan Kebutuhan Tenaga pada Puskesmas Puskesmas Tanta pada bulan Maret 2020 terdapat 60 kasus ODP,PDP, Screening, maka jumlah kebutuhan tenaga adalah sebagai berikut: = 60 ODP.PDPScreening x 6 orang ~~ 100 = 3,6= 4 Orang (pembulatan > 0,5 = bulatkan ke atas; <5 = dihilangkan/bulatkan ke bawah) 3. Perhitungan besaran insentif yang dibayar 4 Orang X Rp. 5.000.000,- = Rp. 20.000.000,- 4. Rincian insentif untuk Puskesmas Tanta bulan Maret 2020 No | Nama Petugas Besaran Insentif Yang Dibayarkan 1 | drMelissa Yosephine Manoi, Rp. 5.000.000,- NRPPTT. 201606.1.2.001 2 | Ely Yunita, S. Kep. Ns, "Rp, $.000.000,- NIP. 19810509 200501 2.013 3 | Brian Yoga Pradityo, S. Kep. Ns, Rp. 5.000.000,- NIP. 19881016 201101 1 004 4 | Rabiyatul Qibtiyah, AMd.AK Rp. 5.000.000,- NIP. 19861115 200903 2 004 Toi Rp. 20,000.000,-raze ve eursuequng Tooscsnszo} SS¥WS2NSnd GT-01N09 viva NYYOAY sscsravere0 mewS caca wife i oR OTE TOOL aaa TR Se aaa | ST mt | exer |e a eesti fed ee oes |e ; Sarees aon [eee — aoe a cecnape [ovine [rca eevee Soom] ee ea 7 oroe/rafet | ozoz/eofoe | ozoz/en/ez ‘wzesTogse7@0 ; sare coe | OTE aS : Sra | eae | 5 : Sree eae {mare aS : Sr oer | eer aoe 7 Soc eae 2s ; Sorts wr a ae acer Pex | ree aes cena | venta | conse oer | Sse ied z saa aa emo 5 ae Sa | See te == ccna | camry | xmveees cine nan 7 arpa aOR | TROT a g re ae faa — ones ————— ’ ozoz/ra/so | ozoe/en/se | ozoz/eo/zz useweWes ossro0sTts0 row eweL ss fa smequewsa