FORMAL VERIFIKATOR KABUPATEN/ KOTA KABUPATEN TABALONG Jumah Pasigh dalam satu Bulan ..2% . pasien/spesimen T T Ada | Tidak | Keterangan. | | No. | Yang Diveritikasi dan in | Valid nan [7 Valiliitas SDM yang diusutkan terhadap tugas penas | | Covfd-19 dan validitas jumtah kasus yang dilaporkan serta | | | | nompnalnya insentifnya. Hal ini berdasarkan Keputusan atau va | | | sural tugas pimpinan fasilitas pelayanan keschatan atau | pimpinan institusi keschatan mengenai_penetapan tenaga | | kesdhatan yang memberikan pelayanan COVID-19 disertai non{inal yang diusulkan | 2 T Surft Pemyatean Melaksanakan Tugas (SPMT) dari pimpinan fisifitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi Kesehatan | 371 Sark Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTIM) dari L | pimpinan fasilitas pelayanan Kesehatan atau pimpinan institusi | kesphatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) | | I-37 T SK fim Verifikator yang ditetapkan oleh dinas Kesehatan T 1 | | | S| Hagil verifikasi di tingkat fasilitas pelayanan | | | Kefehatan atau institusi Kesehatan oleh Tim | \ | | | Vetifikator yang ditetapkan oleh dinas kesehatan | i | Kesitapulap : [No. | Tindak Lanjut catatan I ! | | Dokumen lengkap dan valid diteruskan ke Kepala Badan | | ; | PPSDMK | || FoPf Dokumen pert perbakandikembalikan ke fasiitas | a | } pengusul | Ce = i = Keterangad : Tindak lanjut diberi checklist ( V ) sesuai dengan hasil verifikasi 2020 Nama Verifikator 1 Nip eaeeael | aus Sugiarto, SKep |19780412 200301 1 008 | Verifikator | Setyana, SSos, M.ST 119720410 2000052 013 | Verifikator | ‘Alimad Riva, SKM, MiKes, M.Si_ [19630911 1989031 012 | Verifikator | ‘Alimad Baihaki, SKep 19730928 199303 1 005 | Verifikator t= jeus Suseno, M.Kes 119690808 200012 1 001 | Verifikator i Ledia, SKep, {19760628 199803 1 001 | [ Gunawan, SST 19820419 200501 1 006 | Verifikator | 7 A| IWNMLNON IVNAL NON. 13 | wisn awi0L oooo0r du |- ay | | oooo0c's du du 00000 du aa SUNN) ave NOV AME 4 covoovot =a Hviwnr | - yu 000°000'S dy | asinine = FRAT Teisé Had 13830 WLOL vywunsanad aNva WN | NNR ON “WNINON - oN 0202 138 610100 JUN3SNI NNSY UNION, SN “day °S “INVAIQY US HINY 'BONNVIZV ZNJH ‘WWhaNad VN NvvIPEMERINTAH KABUPATEN TABALONG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MUNGKUR AGUNG Ji AYani, Km. 4,5 No.186, Desa Karangan Putih Kecamatan Kelua 71552 : mungkuragung.pkm@gmail.com SURAT PERINTAH TUGAS NOMOR : B- S¥L/KES-PKM-MA/03/2020, ‘Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : dr, Ariyo Susanto NIP +: 19841224 201407 1 001 Pangkagol |: Penata / We Jabatan : Kepaia Puskesmas Unit kerja_|_: Puskesmas Mungkur Agung Dengan ini memerintahkan nama — nama berikut ini : 1, Nama Mahfuz Aviannor, AMK. NIP : 19870323 201001 1 013 Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. 1/ 1V/b Jabatan : Perawat Mahir Unit Kerja Puskesmas Mungkur Agung 2. Nama : Gusti Adiyani, S. Kep. Ns NIP 19810916 200904 1 003 Pangkat/Gol : Penata Tk. /Hi/d Jabatan : Petugas surveilan Unit Kerja : Puskesmas Mungkur Agung Untuk melaksanakan kegiatan penanganan kasus COVID 19 di Puskemas Mungkur Agung untuk bulan Maret 2020. Perhitungan besaran insentif terlampir. Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. “Mungkur Agung, 1 Maret 2020PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG. DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MUNGKUR AGUNG 31. Yani, Km. 4,5 No.186, Desa Karangan Putih Kecamatan Kelua 71552 E ‘mungkuragung.pkn SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR : B 642/PKM/MA/03/2020 Yang bertandatangan di bawah ini Nama : dr. Ariyo Susanto ‘NIP. : 19841224 201407 1 001 Pangkat/gol _: Penata/ Ill/e Jabatan : Kepala Puskesmas Unit kerja |: Puskesmas Mungkur Agung Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama : Mahfuz Aziannor, AMK. NIP : 19870323 201001 1 013 Pangkat/Gol ’enata Muda Tk. I /III/b Jabatan : Perawat Mahir Unit Kerja : Puskesmas Mungkur Agung 2. Nama : Gusti Adiyani, S. Kep. Ns NIP : 19810916 200904 1 003 Pangkat/Gol : Penata Tk.t / I/d Jabatan : Petugas surveilan Unit Kerja : Puskesmas Mungkur Agung Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai petugas yang menangani COVID 19 di Puskesmas Mungkur Agung untuk bulan Maret 2020 sesuai Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Mungkur Agung Nomor : B OY /PKM/MA/03/2020 terhitung sejak tanggal 1 Maret 2020. Peinikian Surat Pemyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya.PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MUNGKUR AGUNG Ji. A.Yani, Km. 4,5 No.186, Desa Karangan Patih Kecamatan Kelua 71552 SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM ) NOMOR : B- 0lo /KES-PKM-MA/03/2020 Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : dr. Ariyo Susanto NIP : 19841224 201407 1 001 Pangkal/gol |: Penata /IV/e Jabatan : Kepaia Puskesmas Unit kerja | : Puskesmas Mungkur Agung Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID 19 pada Puskesmas Mungkur Agung adalah benar, Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia berlanggung jawab atas ketidak benaran atas dokumen tersebut. Demikian surat keterangan tanggung jawab mutlak ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan sebenamya. Mungkur Agung, 31 Maret 2020 Mengetahui NIP. 19841224 201407 1 001PEMERINTAH KABUPATEN TABALONG DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MUNGKUR AGUNG 31, Yani, Km. 4,5 No.186. Desa Karangan Putih Kecamatan Kelua 71552 mungkuragung. pkm@gmail.com PERHITUNGAN INSENTIF PUSKESMAS : MUNGKUR AGUNG KECAMATAN KELUA BULAN : MARET 2020 1. Perhitungan jumlah tenaga Jumiah kasus yang ditangani : 32 kasus Tenaga yang diperlukan = 2 x6 =1,92 =2 orang 2, Total insentif untuk Puskesmas Mungkur Agung bulan Maret 2020 No ‘Nama petugas Besaran insentif T._| Mahfuz Aziannor, AMK Rp. 5.000.000,= NIP. 19870323 201001 1 013 2. | Gusti Adiyani, S. Kep. Ns. Rp. 5.000.000, NIP. 19810916 200904 1 003 Jumlah Rp. 10.000.000,-z r z cstsnsn 3 r eee /esverecscse0 a ; 3 i ATS aR —FaTTTT| — [4 i on svioweonnan sono vuvmnewys | 5 Saving arvs{ — [9 i Sanmanewese| —[4 5 cammanewvset — oe Saari va Sammanewvect —t a ts Tana Ne TG eamanewvet —[-a 5 Sv an 5 3 aS a ra ‘i a eT fa { th ra Eun ares — [a hs ano Cor Cisne w¥se| —|-st rv hs aoa Sarma vat Es MT ST a Es Sano ve earn wrest — 3 { 5 {a 3 Se aE Tia NG nt 7 ease] ——— va Se cammaeast — rae > Lae aso TN wan i 3 eae La el —— vars eine 5 SEE a ae eng z cae avs| — Fe OT ToS AT Ha a oe fees fe} ra a ve) tein, | sams | eure antces tn wom [man far] HULNd NvONVuVa vsa0 «t-aInO9 viva.(00) thaw Ye7lkas diy [reRBaeH wae [a sitod100) roe bea bes) dor aprssy ay Af — aaa aA] Ozer Savin wal = eae wav 1] Ot6e uve ez] HWRTVIINOS Va HVT Wav av] ‘ocor wav ai] zoe Waa | NISHPeaVTE TVG] ‘roe wv et] oz LIWWW oe] cava ava] ‘coz wa EY] ozic LWW Oe] Vanivionviva neva] —— (coe wad Et] oz HAW Oe TevRaTINvE Riva inva anaval —— ‘O26e wa s|—ocae 1a¥¥ Ze iah Sov Fo} ‘zor wavs] _ocie 1awwN Z| Taos oWIY Tava —— ccreasee,| SIO eajetovey-uepiedog vetemy — | uum ‘Nionnutva vs3q 6T-aIKO0 wav(oa) 4902 vzUdge) dor o 8 0 + or woacerreraeo] — elu seve waa RG] HATE] al Ua raha i I rate 4 to 5] to 4 To 4 To 5 To 4 To 7 a) Or TeamGT ESO 7 7-0, fo) 7 eas | wa | Tears | er 00 cio a veyron | vodey on wwe wn | we sSunva uvsva vsaa 6T-a1noo vivareat) a 0 7-3 Vanavnavne rival —~ t[~o t [0 co) Emm [sed t|-0 iro a0 ET [0 rs rs [0 1 [~0 ¥[-o ™|-0 t[~0 na) r|~0 Tees | ward es | Bao ® ween