PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

PUSKESMAS SELOMERTO 1

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 1

Nomor : 445/ 076 / 2020

TENTANG

PENUNJUKAN TIM SATGAS COVID-19

PUSKESMAS SELOMERTO 1

KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 1

Menimbang : 1. bahwa guna meningkatkan kesiapsiagaan

penanganan Infeksi Novel Corona Virus ( Infeksi
2019-nCoV ), maka perlu dibentuk Tim
Penanganan Covid-19 di Wilayah Puskesmas
Selomerto 1;
2. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, maka perlu menetapkan
keputusan Kepala Puskesmas Selomerto 1 tentang
Penunjukan Tim Penanganan Covid-19 pada
Puskesmas Selomerto 1;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang

Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3273);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Peraturan Bupati Wonosobo Nomer 5 tahun 2015
tentang Pola Tata Kelola Layanan Umum Daerah
Puskesmas Selomerto;

i
 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.
01.07/MENKES/104/2020 tentang Penetapan
Infeksi Novel Corona Virus (Infeksi 2019-nCoV)
sebagai Penyakit yang dapat menimbulkan
wabah dan upaya penanggulangannya.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PENUNJUKAN TIM SURVEILANS COVID-19

PUSKESMAS SELOMERTO 1;
KESATU : Menunjuk nama-nama sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini sebagai Tim Penanganan Covid-19 pada
Puskesmas Selomerto 1;
KEDUA : 1. Tim Penanganan Covid-19 sebagaimana dimaksud
pada diktum KESATU, memiliki tugas melakukan
tindakan Promotif, Preventif dan Kuratif terhadap
wabah Infeksi Novel Coronavirus (Infeksi 2019-nCoV)
sesuai dengan bidang tugas masing-masing;
2. Memberikan pelayanan pasien dalam Gedung, pada
pasien ODP dan PDP yang perlu intervensi medis;
3. Memberikan pelayanan pasien diluar Gedung dan
pemberian obat simptomatis dan kerjasama dengan
Satgas Kecamatan/ Desa;
4. Surveilans dan pengamatan Orang Dalam Resiko,
Orang Dalam Pemantauan dan Pasien Dalam
Pengawasan;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;
KEEMPAT : Segala bentuk biaya yang ditimbulkan akibat kegiatan
ini dibebankan pada Anggaran pendapatan Puskesmas;

Ditetapkan di : Selomerto
Pada tanggal : 1 Agustus 2020

KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 1

ISNI NUR HARJANTO

 Lampiran : Keputusan Kepala
Puskesmas Selomerto 1
Nomor : 445 / 076 /2020
Tanggal : 1 Agustus 2020

SUSUNAN TIM PENANGANAN COVID-19

PUSKESMAS SELOMERTO 1
Penanggungjawab dr. Isni Nur Harjanto
Ketua Noman Kumoro, S.Kep Ns
Sekretaris Ruth Puspita Dheo, SKM
1. Penanggungjawab Pelayanan dr. Nur Vitriana Galuh Puspita
Anggota
1.1 1. Latifah
2. Riyantoro
3. Karim
4. Ruli Rizal Permana M.
5. Darmiati
6. Febri Hastuti
7. Santi Nur Hidayati
1.2 Logistik/ Saranaprasarana 1. Subli
Obat-obatan. 2. Elve’s Clouda Oesmani
3. Nur Romadhon
1.3 Apoteker Selvi Fitriana
2. Penanggungjawab Survailans & Ummi ‘Azizah, SKM
Pencegahan
Anggota
2.1 1. Ari Sulistyaningsih
2. Sri Rejeki
3. Tri Intan P.
4. Arlina Shinta W.
5. Jajang H.
6. Ratna Dewi P.
7. Elve’s Clouda Oesmani
8. Eni Kuslimah
9. Ruth P. Dheo
10. Noman Kumoro
11. Puput Handayani
12. Sri Edi
13. Mukharofah
14. Sri Hartini
15. Tuti Purwaningsih
 16. Eny Susanti
17. Siti Aminah
18. Erna W. Susanti
19. Dwi Astuti
20. Mila Sulistyaningrum
21. Monica Chandra Pradiska
22. Yuni Sasviranti
23. Sardiyono
24. Mustikhah
25. Triyana Widiati
26. Sri Haryani
27. Hestri S.
28. Santi M.
29. Ummi ‘Azizah

KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 1

ISNI NUR HARJANTO

Lampiran : Keputusan Kepala

 Puskesmas Selomerto 1
Nomor : 445 / 061 /2020
Tanggal : 2 Maret 2020

SUSUNAN TIM PENANGANAN COVID-19

PUSKESMAS SELOMERTO 1
Penanggungjawab
Ketua
Sekretaris
1. Penanggungjawab Pelayanan
dr. Isni Nur Harjanto
Noman Kumoro, S.Kep Ns
Ruth Puspita Dheo, SKM
dr. Isyana Dwi Wahyuning Tyas
1. Latifah
2. Darmiati

2. Penanggungjawab Survailans & Ummi ‘Azizah, SKM

Pencegahan
2.1 Desa Kecis Ari Sulistyaningsih
2.2 Desa Krasak Arlina Shinta W.
2.3 Desa Gunungtawang 1. Ratna Dewi P.
2. Latifah
2.4 Desa Pakuncen Eni Kuslimah
2.5 Kelurahan Selomerto 1. Ruth P. Dheo
2. Noman Kumoro
2.6 Desa Sumberwulan Sri Edi
2.7 Desa Plobangan Tuti Purwaningsih
2.8 Desa Kadipaten 1. Ummi ‘Azizah
2. Siti Aminah
2.9 Desa Sinduagung Erna W. Susanti
2.10 Desa Wilayu Mila Sulistyaningrum
2.11 Desa Kalierang 1. Yuni Sasviranti
2. Darmiati
2.12 Kelurahan Wonorejo Mustikhah
2.13 Desa Sidorejo Sri Haryani
2.14 Desa Tumenggungan 1. Santi M.
2. Ummi ‘Azizah

KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 1

ISNI NUR HARJANTO

 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jl. Jenderal Soeharto Km. 7 Selomerto Kode Pos 56361
Telp. (0286) 324306 Email: puskesmasselomerto1@gmail.com

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

Nomor : 090 / 135 / Pusk.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Isni Nur Harjanto

NIP : 19710607 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 1
Instansi : UPTD Puskesmas Selomerto 1

Dengan ini menyatakan bahwa semua Dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan Insentif bagi tenaga Kesehatan yang menangani COVID-19 pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan atau Institusi Kesehatan UPTD Puskesmas Selomerto 1 adalah
benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan Audit/ pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa Dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya
bersedia bertanggungjawab atas ketidakbenaran atas Dokumen tersebut.

Demikian surat keterangan Tanggung jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Selomerto, 31 Maret 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1

dr. ISNI NUR HARJANTO

NIP. 19710607 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jl. Jenderal Soeharto Km. 7 Selomerto Kode Pos 56361
Telp. (0286) 324306 Email: puskesmasselomerto1@gmail.com

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

Nomor : 090 / 148 / Pusk.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Isni Nur Harjanto

NIP : 19710607 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 1
Instansi : UPTD Puskesmas Selomerto 1

Dengan ini menyatakan bahwa semua Dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan Insentif bagi tenaga Kesehatan yang menangani COVID-19 pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan atau Institusi Kesehatan UPTD Puskesmas Selomerto 1 adalah
benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan Audit/ pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa Dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya
bersedia bertanggungjawab atas ketidakbenaran atas Dokumen tersebut.

Demikian surat keterangan Tanggung jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Selomerto, 30 April 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1

dr. ISNI NUR HARJANTO

NIP. 19710607 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jl. Jenderal Soeharto Km. 7 Selomerto Kode Pos 56361
Telp. (0286) 324306 Email: puskesmasselomerto1@gmail.com

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

Nomor : 090 / 149 / Pusk.

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Isni Nur Harjanto

NIP : 19710607 200212 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 1
Instansi : UPTD Puskesmas Selomerto 1

Dengan ini menyatakan bahwa semua Dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan Insentif bagi tenaga Kesehatan yang menangani COVID-19 pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan atau Institusi Kesehatan UPTD Puskesmas Selomerto 1 adalah
benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan Audit/ pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa Dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya
bersedia bertanggungjawab atas ketidakbenaran atas Dokumen tersebut.

Demikian surat keterangan Tanggung jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Selomerto, 31 Mei 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1

dr. ISNI NUR HARJANTO

NIP. 19710607 200212 1 003