MANUAL MUTU PUSKESMAS SELOMERTO 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pusat Kesehatan Masyarakat sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun

2014 Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan
kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat

1. Peofil organisasi

2. Kebijakan Mutu
Seluruh Karyawan Puskesmas Selomerto 1 berkomitmen untuk meningkatkan
kepuasan masyarakat di wilayah Puskesmas Selomerto 1 dalam memperoleh
pelayanan kesehatan yang bermutu dan berkesinambungan untuk mencapai
standard pelayanan minimal di bidang Kesehatan sesuai peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

3. Proses Pelayanan

Pengertian tentang proses pelayanan “interaksi profesional antara pemberi

pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat) (depkes ri, 2001). Proses pelayanan
di Puskesmas Selomerto 1 berupa pelayanan UKM dan UKP baik yang dilaksanakan
di dalam gedung maupun diluar gedung.

B. Ruang Lingkup

Puskesmas merupakan unit pelaksana teknis dinas kesehatanka bupaten/kota, sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Puskesmas menyelenggarakan upaya
kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya kesehatan perseorangan tingkat
pertama.Upaya kesehatan sebagaimana dimaksud dilaksanakan secara terintegrasi dan
berkesinambungan.

Upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama sebagaimana dimaksud meliputi upaya

kesehatan masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disususn sebagai acuan bagi Puskesmas Selomerto 1 dalam
membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) maupun Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
D. Landasan hukum dan acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 6 Tahun 2014 tentang Sistem
Kesehatan Daerah.
4. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar
akreditasipuskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008

E. Istilah dan definisi

N DEFINISI OPERASIONAL
ISTILAH
O

1 Dokumen Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan

bukti dalam suatu kegiatan

2. Efektifitas Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian

tujuan yang telah ditentukan.

Pencapaian tujuan secara tepat

3. Efisiensi Pemanfaatan sumber daya secara minim guna

mencapai hasil yang optimal.

4. Kebijakan mutu Maksud dan arahan secara menyeluruh

sebuah organisasi/institusi seperti yang
dinyatakan secara resmi oleh puncak
manajemen.

5. Kepuasan pelanggan Tingkat perasaan emosional yang menjadi

perbandingan kinerja atau hasil yang
dirasakan selama memakai prodak atau jasa
dibandingkan dengan segi harapannya.

6. Koreksi Pembetulan atau perbaikan

7. Pasien Orang atau individu yang mencari atau

 menerima perawatan medis

8. Pedoman mutu Dokumen yang merincikan system

manajemen mutu sesuai standar.

9. Pelanggan Orang yang menggunakan atau

memanfaatkan layanan puskesmas.

10. Perencanaan mutu Perencanaan program manajemen untu

penerapan system manajemen mutu.

11. Prasarana Barang/benda tidak bergerak yang dapat

menunjang atau mendukung pelaksanaan
tugas dan fungi unit kerja.

12. Proses Serangkaian langkah sistematis atau tahapan

yang jelas yang dapat ditempuh berulangkali
untuk mencapai hasil yang diharapkan.

13. Rekaman Bagian dari dokumen yang merupakan bukti

bahwa suatu kegiatan sudah dilakukan.

14. Sarana Barang/benda bergerak yang dapat dipakai

sebagai alat dalam pelaksanaan tugas atau
fungsi unit kerja.

15. Sasaran mutu Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan

proses.

16. Tindakan korektif Tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu

kegiatan.

17. Tindakan preventif Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya

suatu kegiatan.
 SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum

Puskesmas Selomerto 1 menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system

manajemen mutusesuai dengan standar akreditasi Puskesmas dan standar ISO
9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan

Seluruh penyelenggaraan kegiatan Puskesmas Selomerto 1 dilakukan secara

sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan urutan proses yang
diperlukan untuk sistem manajemen mutu, dikendalikan, dimonitor, dianalisa dan
dilakukan tindakan yang diperlukan, sesuai prinsip PDCA/PDSA (Plan, Do, Cek/Study,
Action)

Puskesmas Selomerto 1 memastikan tersedianya sumberdaya dan informasi

yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk sumberdaya
untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin dicapai dan juga
senantiasa memantau, mengukur, menganalisa kinerja proses dan
mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk dikembangkan dalam mencapai
peningkatan mutu pelayanan yang berkesinambungan.
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan
memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan
aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses pelayanan
 3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa
baik operasi maupun pengendalian proses input, proses dan proses outcame
berjalan efektif.
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya,.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses – proses dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,

B. Pengendalia Dokumen

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistim manajemen mutu yang disusun meliputi:

1. Dokumen level 1 : Kebijakan

2. Dokumen level 2 : Pedoman

3. Dokumen level 3 : Standar operasional

4. Dokumen level : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat pelaksanaan

kebijakan, pedoman dan prosedur.

Dokumen meliputi :

 Dokumen eksternal yang merupakan regulasi regulasi atau kebijakan kebijakan

yang terkait, maupun input atau masukan dari masyarakat yang suatu harapan
harapan terhadap produk atau output penyelengaraan puskesmas.

 Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat keputusan pimpinan,

pedoman kerja, kerangka acuan, SOP, intruksi kerja, rekaman, dokumen hasil
audit dan upaya perbaikan.

 Dokumen proses merupakan dokumen penyusunan , pengesahan, penomoran,

pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali,
prosespenarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb)

.
C. Pengendalian Rekaman

a) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dima
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10
tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.

b) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan ke dalam
rak penyimpanan di loket pendaftaran.

c) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal tiga tahun.

d) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran dan penomoran surat sesuai dengan

Peraturan Bupati no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola Klasifikasi Kearsipan
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo.

e) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli disimpan di Ketata Usahaan yang
fotocopy dengan cap terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.

f) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing- masing kelompok

pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.

g) Pengendalian rekam implementasi

Semua rekam implementasi, upaya perbaikan dll yang merupakan rekaman ada
dimasing-masing upaya.
h) Penataan Dokumen

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas

dikelompokkan masing-masing bab / kelompok pelayanan dan upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah dalam bentuk tata dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku, maka urutan dokumen tersebut
diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku. Dokumen
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo berlaku
bagi semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan
dengan kesehatan. Semua personil bertanggungjawab untuk melaksanakan dan
meninjau dokumen yang terkait dengan tugasnya masing-masing.
 TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab

upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu
ini. Untuk itu maka diwajibkan kepada semua Penanggung Jawab dan semua karyawan
Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo untuk :

1. Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan dalam merubah pola
pikir dan pola kerja yang terfokus pada mutu;
2. Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu Puskesmas
Selomerto 1,
3. Menjalankan kegiatan Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing sesuai dengan
komitmen manajemen mutu secara konsisten dengan cara mentaati pedoman
manajemen mutu, Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja yang ada, serta sesuai
peraturan perundang undangan yang berlaku;
4. Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan dipenuhi;
5. Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen mutu secara
konsisten;
6. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang
diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan kepada semua Pejabat Struktural dan semua
karyawan Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo untuk :

Untuk meastikan pelaksanaan manajemen mutu Puskesmas maka perlu ditetapkan

tanggung manajemen Puskesmas Selomerto 1 meliputi :
a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala minimal setahun
duakali.
 3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait
dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan.
c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat,
Koordinator Upaya Kesehatan Perorangan
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait, baik lintas progam maupun lintas sektoral.
B. Fokus Pada Sasaran
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan.Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan,perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaanpelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu

Kebijakan Mutu Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo adalah seluruh jajaran

Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo berkomitmen untuk meningkatkan
kepuasan masyarakat Selomerto 1 dalam memperoleh pelayanan kesehatan yang
bermutu dan berkesinambungan dan mencapai standard pelayanan minimal di bidang
Kesehatan dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat Selomerto 1
yang maksimal sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja / Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan
minimal yangmeliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan
upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:

1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
 4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari
Kepala,wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM,
tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutuF.

Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutuKepala Puskesmas

menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawabuntuk mengkoordinir
seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:

Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara

Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan

kinerjapelayanan

Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan

harapansasaran/pasienG.

Komunikasi internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),

pertemuan,diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasiIV.

Tinjauan Manajemen:A.

Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahunB.
Masukan tinjauan manajemen meliputi:1.

Hasil audit2.

Umpan balik pelanggan3.

Kinerja proses4.

Pencapaian sasaran mutu5.

Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan6.

Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu7.

Perubahan terhadap Kebijakan mutu8.

Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/systempelayananC.

Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah

peningkatanefektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratanpelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumber dayayang perlu dilakukanV.

Manajemen sumber daya:A.

Penyediaan sumber dayaKepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang

dibutuhkan untukpenyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya
meliputi: (baikuntuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis)B.
Manajemen sumber daya manusiaPenyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen,
proses kredensial, prosespelatihan dan peningkatan kometensiC.

Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yang harus dilakukan)D.

Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap

aman,hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan)VI.

Penyelenggaraan Pelayanan:A.

Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):1.

Perencanaan UKM, akses, dan pengukuran kinerja2.

Proses yang berhubungan dengan sasaran:a.

Penetapan persyaratan sasaranb.

Tinjauan terhadap persyaratan sasaranc.

Komunikasi dengan sasaran3.

Pembelian (jika ada)4.

Penyelenggaraan UKMa.

Pengendalian proses penyelenggaraan upayab.

Validasi proses penyelenggaraan upayac.

Identifikasi dan mampu telusurd.

Hak dan kewajiban sasaran

e.

Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)f.

Manajemen risiko dan keselamatan5.

Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:a.

Umumb.

Pemantauan dan pengukuran:1)

Kepuasan pelanggan2)

Audit internal3)

Pemantauan dan pengukuran proses4)

Pemantauan dan pengukuran hasil layananc.

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuaid.

Analisis datae.

Peningkatan berkelanjutanf.

Tindakan korektifg.

Tindakan preventif1.

Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :a.

Perencanaan Pelayanan Klinisb.

Proses yang berhubungan dengan pelangganc.

Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:1)

Proses pembelian2)

Verifikasi barang yang dibeli3)

Kontrak dengan pihak ketigad.

Penyelenggaraan pelayanan klinis:1)

Pengendalian proses pelayanan klinis2)

Validasi proses pelayanan3)

Identifikasi dan ketelusuran4)

Hak dan kewajiban pasien5)

Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)6)

Manajemen risiko dan keselamatan pasiene.

Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:a.

Penilaian indikator kinerja klinisb.

Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasienc.

Pelaporan insiden keselamatan pasiend.

Analisis dan tindak lanjute.

Penerapan manajemen risikof.

Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:a.

Umumb.
Pemantauan dan pengukuran:1)

Kepuasan pelanggan2)

Audit internal3)

Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja4)

Pemantauan dan pengukuran hasil layananc.

Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuaid.

Analisis data

e.

Peningkatan berkelanjutanf.

Tindakan korektifg.

Tindakan preventifPenutupVII.

PenutupLampiran (jika ada)