KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ...

NOMOR : 421/II/2018 BA / III / 2016

TENTANG

TIM MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS ...,

Menimbang : a. bahwa untuk menindaklanjuti peraturan menteri

kesehatan nomor 44 tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
b. bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut
diatas diperlukan Surat Keputusan Kepala
Puskesmas tentang tim manajemen puskesmas
tahun 2018 di lingkungan UPT Puskesmas ...;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5607);
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1676);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun
2015 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 1508);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun
2016 tentang Manajemen Puskesmas (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
1423);
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 39 tahun
2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 1223);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 1475);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun
2022 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
 Pratama, Praktik Mandiri Dokter dan Praktik
Mandiri Dokter Gigi

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS ...

KABUPATEN ... TENTANG TIM MANAJEMEN
PUSKESMAS TAHUN 2018.

KESATU : Menetapkan Tim Manajemen Puskesmas Tahun 2023

yang terdiri dari Tim Pembina Wilayah, Tim Pembina
Keluarga, Tim Mutu dan Akreditasi Puskesmas, dan
Tim Sistem Informasi Puskesmas di UPT
Puskesmas ... sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.
KEDUA : Semua biaya yang timbul sebagai akibat
ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja UPT Puskesmas ...
Hal – hal yang belum diatur dalam Keputusan Kepala
KETIGA : UPT Puskesmas ... ini, sepanjang mengenai teknis
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan
Petunjuk Teknis Kepala UPT Puskesmas ...
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/ perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ...
 Pada Tanggal 02 Januari 2018
Kepala Puskesmas ...

dr. FITRIN MIADIANTI, M.M.

Penata Tingkat I (III/d)
NIP. 197012282007012014

Lampiran I : Keputusan Kepala UPT Puskesmas ...

 Nomor : 07 Tahun 2018
Tanggal : 2 Januari 2018

I. Tim Pembina Wilayah

A. Keanggotaan
No Desa Penanggung Jawab Anggota
1. Jinggotan 1. Setyowati
2. Tubanan 2. Nugroho Surjo M
3. Kancilan 3. Sulistyaningsih
4. Indah Susilowati, S.Kep.,Ns.
dr. Fitrin Miadianti, M.M. 5. Rina Anjarwati, A.Md.Keb
6. Muhammad Hammam
4. Kaliaman
7. Saptaningtyas Mujirahayu,
A.Md.PK
8. Ery Sulistyowati, S.Kep
3. Kancilan 1. Mustawar, S.S. T
4. Kaliaman 2. Suranti
3. Dwi Chayaning, AMK
4. Sri Hariningsih
5. Nurwiyati, A.Md
dr. Maria Istanti
6. Istriningsih
5. Dermolo
7. Dwi Yuli Astuti
8. Taufik Hidayat, S.Kep
9. Achmad Ircham
10. Arida Septyana
6. Balong
1. Lilis Ambar Purwaningtyas
7. Pendem
2. Titik Isnawati, A.md.Keb.
dr. Tetin Sri Suhartini 3. Ratna Kusumaningtum, SKM
4. Lady Firdaus HD
8. Cepogo
5. Elli Susana, AMK
6. Indri Wahyuni, AMK

9. Dudakawu drg. Rizqiyatus Sholechah 1. Suprapti

10. Bucu 2. Endang Sulistyowati, A.Md.Keb
11. Sumanding 3. Hani Widiyanto
4. Widorini Dwi Hastuti,
A.Md.Keb
5. Sulisih, S.Si. T
6. Siti Aisah
7. Achmad Nurcholis
8. Sulikhah

B. Tugas
1. Penanggung Jawab
a. Memberikan bantuan kepada secara moril maupun meteril
kepada tim
b. Mencari solusi serta menyelesaikan bila terjadi permasalahan
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
d. Bertanggungjawab atas kegiatan yang dilaksanakan
e. menerapkan kepemimpinan yang mampu membangun kerja
sama dalam tim, mendorong partisipasi serta
mengembangkan kemampuan bekerja profesional yang penuh
tanggung jawab (intellectual happiness / bekerja bukan
karena mengharapkan sesuatu atau karena takut terkena
konsekuensi/sanksi) dalam diri masing-masing petugas.
2. Anggota
a. melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah
kesehatan masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan
yang diperlukan;
b. melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
c. melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan
pemberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan;
d. menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat
per...an masyarakat yang bekerjasama dengan sektor lain
terkait;
 e. memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan
kesehatan;
f. melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap
akses, mutu, dan cakupan Pelayanan Kesehatan; dan
memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan
masyarakat, termasuk dukungan terhadap sistem
kewaspadaan dini dan respon penanggulangan penyakit.

II. Tim Pembina Keluarga

No Desa Penanggung Jawab Anggota
1. Jinggotan 1. Setyowati
2. Tubanan 2. Nugroho Surjo M
3. Kancilan 3. Sulistyaningsih
4. Indah Susilowati,
S.Kep.,Ns.
dr. Fitrin Miadianti, M.M. 5. Rina Anjarwati,
A.Md.Keb
4. Kaliaman
6. Muhammad Hammam
7. Saptaningtyas
Mujirahayu, A.Md.PK
8. Ery Sulistyowati, S.Kep
3. Kancilan 1. Mustawar, S.S. T
4. Kaliaman 2. Suranti
3. Dwi Chayaning, AMK
4. Sri Hariningsih
5. Nurwiyati, A.Md
dr. Maria Istanti
6. Istriningsih
5. Dermolo
7. Dwi Yuli Astuti
8. Taufik Hidayat, S.Kep
9. Achmad Ircham
10. Arida Septyana
6. Balong dr. Tetin Sri Suhartini 1. Lilis Ambar
7. Pendem Purwaningtyas
8. Cepogo 2. Titik Isnawati, A.md.Keb.
3. Ratna Kusumaningtum,
SKM
9. Dudakawu 4. Suprapti
1. Lady Firdaus H D
10. Bucu 2. Endang Sulistyowati,
11. Sumanding A.Md.Keb
3. Hani Widiyanto
4. Widorini Dwi Hastuti,
drg. Rizqiyatus Sholechah
A.Md.Keb
5. Sulisih, S.Si. T
6. Siti Aisah
7. Achmad Nurcholis
8. Sulikhah

C. Tugas
1. Penanggung Jawab
a. Memberikan bantuan kepada secara moril maupun meteril
kepada tim
b. Mencari solusi serta menyelesaikan bila terjadi permasalahan
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
d. Bertanggungjawab atas kegiatan yang dilaksanakan
e. menerapkan kepemimpinan yang mampu membangun kerja
sama dalam tim, mendorong partisipasi serta
mengembangkan kemampuan bekerja profesional yang penuh
tanggung jawab (intellectual happiness / bekerja bukan
karena mengharapkan sesuatu atau karena takut terkena
konsekuensi/sanksi) dalam diri masing-masing petugas.
2. Anggota
 a. melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah
kesehatan keluarga dan analisis kebutuhan pelayanan yang
diperlukan;
b. melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
c. melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan
pemberdayaan keluarga dalam bidang kesehatan;
d. menggerakkan keluarga untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat
per...an keluarga.
e. memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan
kesehatan;
f. melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap
akses, mutu, dan cakupan Pelayanan Kesehatan; dan
memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan
keluarga, termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan
dini dan respon penanggulangan penyakit.

III. Tim Akreditas dan Mutu Puskesmas

A. Tim Pelaksana

B. Wewenang dan tanggung jawab

1. Kepala Puskesmas
Wewenang:
a. Mengesahkan Dokumen Mutu Akreditasi.
b. Menetapkan sistem manajemen mutu untuk mengendalikan
mutu pelayanan Puskesmas.
c. Menetapkan Visi, Misi, Tata Nilai dan Kebijakan Mutu
Puskesmas.
d. Menetapkan Indikator Mutu Puskesmas yang telah dibuat
oleh masing-masing unit.
e. Menetapkan Struktur Organisasi Puskesmas dan Struktur
Organisasi Tim Manajemen Mutu di Puskesmas.
f. Menunjuk Ketua mutu.
g. Menetapkan masa simpan dokumen.
h. Menunjuk Tim internal audit
Tanggung Jawab:
a. Menjalankan fungsi kontrol agar sistem manajemen mutu
dilakukan secara konsisten.
 b. Melakukan komunikasi tentang pentingnya mutu,
persyaratan pelanggan, dan kepuasan pelanggan kepada
seluruh karyawan Puskesmas.
c. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin
dicapai.
d. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem
Manajemen Mutu.
e. Menjamin ketersediaan sumber daya untuk mendukung
pelaksanaan sistem manajemen mutu.
f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada
semua aspek kegiatan
g. Mengupayakan dan menjaga lingkungan kerja terkendali
dengan mewajibkan karyawan untuk menjalankan program
tata graha ( 5 – R yaitu: Ringkas, Rapi, Resik, Rawat dan
Rajin )

2. Ketua mutu dan akreditasi puskesmas

Wewenang :
a. Memiliki kewenangan dalam mengontrol penerapan sistem
manajemen mutu dalam pelayanan dan program puskesmas.
b. Memiliki kewenangan menerapkan semua prosedur yang
berkaitan dengan ketua mutu.
Tugas :
a. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diterapkan
dan dipelihara sesuai persyaratan.
b. Membangkitkan kesadaran tentang budaya mutu / standar
diseluruh unit dalam organisasi
c. Menjamin Sistem Manajemen Mutu diperbaiki secara terus
menerus.
d. Melaporkan hasil/ kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada
Kepala Puskesmas.
e. Memastikan seluruh persyaratan akreditasi dan persyaratan
pelanggan telah dikomunikasikan pada seluruh karyawan.
 f. Memeriksa dokumen mutu sebelum disahkan.
g. Mengkoordinir pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman
h. Mengkoordinir upaya tindakan perbaikan dan pencegahan.
i. Mengkoordinir kegiatan Tinjauan Manajemen
3. Tim Mutu Admen:
a. Mengendalikan dalam pendistribusian dokumen, baik yang
baru diterbitkan maupun dokumen perubahan ;
b. Memelihara dokumen seperti : daftar induk, rekaman,
laporan audit, notulen dan sebagainya selama penerapan
system mutu ;
c. Mengkoordinir jadwal pertemuan Tim Mutu;
d. Memformulasikan / menstandarkan manual, pedoman,
panduan, SOP, form dan lain-lain;
e. Membantu dalam memonitor penerapan system manajemen
mutu dan melaporkannya ke ketua mutu ;
f. Melakukan analisis apakah ketidaksesuaian pelayanan perlu
ditindaklanjuti dengan menerbitkan Formulir Permintaan
Perbaikan dan Pencegahan (PTPP);
g. Menerima laporan pencapaian indicator mutu dari masing-
masing unit
h. Menjawab kritik pelanggan sesuai dengan prosedur
i. Melakukan survey IKM sekali dalam setahun
j. Membuat rekapan per bulan atas saran dan kritik pelanggan
di Kabupatenk saran maupun di buku ketidaksesuaian
pelayanan
k. Membuat laporan hasil survey serta kritik-saran pelanggan
untuk dipresentasikan dalam Rapat Tinjauan Manajemen

4. Tim Mutu UKP:

a. Membantu dalam memonitor penerapan system manajemen
mutu di unit pelayanan klinis puskesmas dan
melaporkannya ke Ketua mutu;
 b. Menerima laporan pencapaian indikator mutu dari masing-
masing unit pelayanan klinis
c. Membuat rekapan per bulan atas saran dan kritik pelanggan
di Kabupatenk saran maupun di buku ketidaksesuaian
pelayanan di unit UKP
d. Membuat laporan untuk dipresentasikan dalam Rapat
Tinjauan Manajemen

5. Tim Mutu UKM Esensial dan Pengembangan:

a. Membantu dalam memonitor penerapan system manajemen
mutu di unit UKM puskesmas dan melaporkannya ke Ketua
mutu ;
b. Menerima laporan pencapaian indikator mutu dari masing-
masing unit UKM
c. Membuat rekapan per bulan atas saran dan kritik pelanggan
di Kabupaten saran maupun di buku ketidaksesuaian
pelayanan di unit UKM
d. Membuat laporan untuk dipresentasikan dalam Rapat
Tinjauan Manajemen
IV. Tim Sistem Informasi Puskesmas
A. Tim Pelaksana
1. Pengawas : dr. Fitrin Miadianti, M.M.
2. Penanggung Jawab : Nugroho Surjo M
3. Koordinator : Saptaningtyas Muji Rahayu, A.Md.PK
4. Anggota : a. Muhammad Hammam
b. Suranti
c. Achmad Nurcholis
d. Widanar Widiharto
e. Enny Widiyanti, AMKL
f. Arida Septyana
g. Istriningsih, AMK
h. Titik Isnawati, A.Md.Keb
i. Sulikhah

B. Tugas Tim Pelaksana

1. Pengawas
a. Melaksanakan pekerjaan pengawasan secara umum dan
pengawasan laporan rutin dan non rutin
b. Mengawasi kemajuan laporan pelaksanaan kegiatan
puskesmas dalam dan luar gedung
c. Memberikan petunjuk dan perintah tentang penyelenggaraan
pencatatan dan pelaporan timgkat puskesmas
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
bersama penanggung jawab
2. Penanggung Jawab
a. Memberikan bantuan kepada secara moril maupun meteril
kepada tim
b. Mencari solusi serta menyelesaikan bila terjadi permasalahan
c. Melaksanakan monitoring dan evaluasi Pelaksanaan Kegiatan
d. Bertanggungjawab atas kegiatan yang dilaksanakan
e. Menerapkan kepemimpinan yang mampu membangun kerja
sama dalam tim, mendorong partisipasi serta
 mengembangkan kemampuan bekerja profesional yang penuh
tanggung jawab (intellectual happiness / bekerja bukan
karena mengharapkan sesuatu atau karena takut terkena
konsekuensi/sanksi) dalam diri masing-masing petugas.
3. Koordinator
a. Mengagendakan untuk pertemuan penyusunan laporan
tahunan (perencanaan tingkat puskesmas, penilaian kinerja
puskesmas, dan profil)
b. melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap
akses, mutu, dan cakupan Pelayanan Kesehatan bersama
dengan tim
4. Anggota
a. melaksanakan perencanaan,analisis sampai evaluasi masalah
kesehatan masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan
yang diperlukan berdasarkan hasil rapat/pertemuan UKM,
UKP, Tinjauan dan Lokakarya mini puskesmas untuk
menyusun penilaian kinerja puskesmas, perencanaan tingkat
puskesmas dan profil puskesmas;
b. melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap
akses, mutu, dan cakupan Pelayanan Kesehatan.
C. Ruang Lingkup Sistem Informasi Puskesmas
1. pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan jaringannya
2. survei lapangan
3. laporan lintas sektor terkait
4. laporan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya .

KEPALA PUSKESMAS ...

dr. FITRIN MIADIANTI, M.M.

Penata Tingkat I (III/d)
NIP. 197012282007012014
 Lampiran II : Surat Keputusan
Kepala Puskesmas ...

Nomor : 428/II/2018

Tanggal : 02 Januari 2018

PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UPT PUSKESMAS ...

TAHUN 2018

1. Pimpinan BLUD : dr. Fitrin Miadianti, M.M.

2. Pejabat Keuangan BLUD : Nugroho Surjo Madijono
3. Bendahara BLUD : Widanar Widiharto
4. Petugas Pengelola Keuangan JKN : Dwi Cahyaning Rahmawati
5. Bendahara Penerimaan : Istriningsih
6. Pengurus Barang : Achmad Nurcholis
7. Verifikator : Indah Susilowati
8. Koordinator UKM : Achmad Nurcholis
9. Koordinator UKP : dr. Maria Istanti
10.Koordinator Jaringan dan Jejaring : dr. Tetin Sri Rahayu
11.Koordinator Audit Internal : Suranti
12.Koordinator Mutu : drg. Rizqiyatus Solechah
13.Penanggung Jawab P care : dr. Fitrin Miadianti, M.M.

PENANGGUNG JAWAB PUSTU DAN PKD DI PUSKESMAS ...

1. Penanggung Jawab Pustu Kaliaman : Sri Hariningsih

2. Penanggung jawab pustu Desa Cepogo : Elly susana
3. Penanggung jawab Pustu Desa Dermolo : Dwi yuli a
4. Penanggung jawab Pustu Desa Pendem : nunung AH
5. Penanggung Jawab PKD Desa Balong : Lilis ambar p
6. Penanggung jawab PKD Desa kancilan : Mustawar
7. Penanggung Jawab PKD Desa Cepogo : lady firdaus
8. Penanggung Jawab PKD Desa sumanding : Siti aisah
9. Penanggung Jawab PKD Desa Bucu : Widorini DH
10.Penanggung Jawab PKD Desa Dudakawu : Suprapti
KEPALA PUSKESMAS ...

dr. FITRIN MIADIANTI, M.M.

Penata Tingkat I (III/d)
NIP. 197012282007012014