PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN
Jl. Raya Gondangwetan 18 Pasuruan Jawa Timur 67174
Telp. ( 0343 ) 443304 Email :pkmgondangwetan2015@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN

Nomor : 440/011/424.072.27/2017

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU DOKTER, DOKTER

GIGI DAN APOTEKER KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan

melaksanakan strategi, Pimpinan Puskesmas dan
Penanggung Jawab Program Puskesmas perlu
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas
dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan
kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas;
b. bahwa kesinambungan penyelenggaraan pelayanan
salah satunya dilakukan melalui pendelegasian
wewenang;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, maka perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas
Gondangwetan tentang pendelegasian wewenang
pimpinan dan/atau dokter, dokter gigi dan apoteker
kepada pelaksana kegiatan di UPTD Kesehatan
Puskesmas Gondangwetan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Ijin Praktek dan
Pelaksanaan praktek kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
17 tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02 /MENKES/148/I/2010 tentang Ijin dan
Penyelenggaraan Praktek Perawat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskemas, klinik
pratama, tempat praktek mandiri dokter dan tempat
praktek mandiri dokter gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 28
tahun 2017 tentang Ijin dan Penyelenggaraan Praktek
Bidan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS

GONDANGWETAN TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU DOKTER, DOKTER
GIGI DAN APOTEKER KEPADA PELAKSANA KEGIATAN DI
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GONDANGWETAN.

Kesatu : Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program

Puskesmas mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas, dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas sebagaimana terlampir

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Gondangwetan
Pada Tanggal : 15 Februari 2017

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Gondangwetan,

dr. PERTIWI EKARWATI

NIP. 196509152007012015

Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Gondangwetan
Nomor : 440/011/424.072.27/2017
Tanggal : 15 Februari 2017

Kepala Puskesmas Yang Diberi Wewenang/Delegasi

dr. Pertiwi Ekarwati Hernawati, S.Sos
Penanggung Jawab Ruang
Pemeriksaan Umum

dr. Umi Murdiyaningsih
Penanggung Jawab Ruang
Kesehatan Ibu dan KB
dr. Umi Murdiyaningsih
Penanggung Ruang Kesehatan
Gigi dan Mulut
drg. Denny Adhyawati
Penanggung Jawab UGD dan
PONED
dr. Dian Megawati
Penanggung Jawab Rawat Inap
Umum dan Persalinan
dr. Dian Megawati
Penanggung Jawab Ruang Farmasi
Ratna Choirunnisa S.farm, Apt 1. M. Romli, Amd Kep
1. Suryaningsih, Amd Kep
2. Socheyah
3. Sukariyaningsih
1. Nurul Komariah, Amd Keb
2. Titin Isnanik, Amd Keb
1. Farihatul Laila, Amd KG
1. Sugeng Wahyudi, Amd Kep
2. Apris Siyanti, Amd Keb
3. Dhynar Dwi M, Amd Keb
4. Leni Hapsari, Amd Keb
5. Isnanik, Amd Keb
6. Anita Trio, Amd Keb
1. M. Romli, Amd Kep
2. Wibowo, Amd Kep
3. Heri Purnomo, Amd Kep
4. Miftakhul Jannah, Amd Kep
5. Fauziah, Amd Kep
6. Anton sujarwo, Amd Kep
7. Juni Eko W, Amd Kep
8. Farouk , Amd Kep
9. Apris Siyanti, Amd Keb
10. Dhynar Dwi M, Amd Keb
11. Leni Hapsari, Amd Keb
12. Isnanik, Amd Keb
13. Anita Trio, Amd Keb
2. Wibowo, Amd Kep
3. Heri Purnomo, Amd Kep
4. Miftakhul Jannah, Amd Kep
5. Fauziah, Amd Kep
6. Anton sujarwo, Amd Kep
7. Juni Eko W, Amd Kep
8. Farouk , Amd Kep
9. Apris Siyanti, Amd Keb
10. Dhynar Dwi M, Amd Keb
11. Leni Hapsari, Amd Keb
12. Isnanik, Amd Keb
13. Anita Trio, Amd Keb
14. Emy Taslimah
15. Suwandi
 16. Perawat dan Bidan Pustu
17. Perawat dan Bidan Ponkesdes
18. Bidan Polindes
Penanggung Jawab Polindes, Pustu, Ponkesdes
1. Salamah, Amd Keb
2. Nurul komariyah, Amd Keb
3. Wiwik wahyuningsih, Amd Keb
4. Wiwik setyowati, Amd Keb
5. Siti muawanah, Amd Keb
6. Titin isnanik, Amd Keb
7. Yayuk suciati, Amd Keb
8. Liliek rosilawati, Amd Keb
9. Mimin mundariyanah, , Amd Keb
10. Wiwik purwati, Amd Keb
11. Nafingah astuti, Amd Keb
12. Hermin setyoningsih, Amd Keb
dr. Pertiwi Ekarwati
13. Sutatik, Amd Keb
14. Tri yulianti, Amd Keb
15. Nur khoridah, Amd Keb
16. N.suci rochmawati, Amd Keb
17. Astrie mandalika, Amd Keb
18. Dian eka setiorini, Amd Keb
19. Suyanti, Amd Keb
20. M. Joko santoso, Amd Kep
21. Sahrul arifin, Amd Kep
22. Emy puji astuti, Amd Kep
23. Dewi khoiriyah, Amd Kep
24. Irma fahriani, Amd Kep
 Uraian tugas Tugas dan wewenang yang dilimpahkan meliputi:

a. Dokter ke Perawat/Bidan
1. Memeriksa Pasien
2. Menentukan diagnosa
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan, kecuali obat golongan psikotropika dan
narkotika
5. Melakukan KIE/penyuluhan kepada pasien
6. Membuat rujukan untuk kasus darurat bila dokter tidak ada di
tempat

b. Dokter Gigi ke Perawat gigi

1. Memeriksa pasien gigi
2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi
6. Membuat rujukan untuk kasus darurat bila dokter tidak ada di
tempat

c. Apoteker ke Perawat/Bidan/petugas teknik Farmasi

1. Menerima resep dari pasien
2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep sesuai yang ditulis oleh
dokter/petugas yang mendapat delegasi wewenang
3. Membuat obat puyer
4. Menyerahkan obat kepada pasien dengan memberitahukan aturan
pakai

Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Gondangwetan

dr. PERTIWI EKARWATI

NIP. 196509152007012015