PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARIAMAN

Jl.Prof. M. Yamin SH No. 5 Telp. (0751) 91118 – 91428 (Fax)
PARIAMAN

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARIAMAN
NOMOR: 801/1079/RSPr/VIII/2020

TENTANG

REVISI I (PERTAMA)

PEMBENTUKAN TIM PROGRAM RUJUK BALIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PARIAMAN

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan di Rumah Sakit

Umum Daerah Pariaman yang optimal, khususnya pelayanan pasien
BPJS Kesehatan dalam Program Rujuk Balik Pasien maka perlu
dibentuk Tim Program Rujuk Balik RSUD Pariaman;
b. bahwa untuk terlaksananya program yang dimaksud pada point a perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RSUD Pariaman.

Mengingat : 1. Undang-undang RI no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program JKN dalam Penyelenggaraan Jaminan
Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2018 tentang pelayanan
kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
 MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PARIAMAN TENTANG REVISI I (PERTAMA) TIM PROGRAM
RUJUK BALIK DI RSUD PARIAMAN
Pertama : Membentuk Tim Program Rujuk Balik RSUD Pariaman dengan susunan:
Ketua : dr. Monica Sari, Sp.PD
Sekretaris : Rizka Alfia, Amd
Tenaga Medis : 1. dr. Suryadi Syam, SP.PD
2. dr. Henny Idriani, Sp.PD
3. dr. Rahmi Fadhila, Sp.PD
4. dr. Sri Avrides, Sp.P
5. dr. Hendri Nova, Sp.P
6. dr. Lina Eka Dewi, Sp.S
7. dr. Ardefiyenti, Sp.S
8. dr. M. Harris Gailani, Sp.JP
9. dr. Taufik Ashal, Sp.KJ
Perawat Poliklinik : 1. Na. Layla Hafsyah, S.Kep
2. Sari Muharni, Amd.Kep
3. Anggela Prycillia E, A.Md.Kep
4. Sovia Pratamasari, Amd.Kep
5. Ns. Ema Suriani, S.Kep
6. Ns. Erlyna.S .Kep
Tenaga Farmasi : Vonny Febrina, S.Farm, Apt
Tenaga Admission : Neni Satri, Amd
Kedua : Tim Program Rujuk Balik bertugas :
1. Admission akan menerbitkan SEP Rawat Jalan dan melakukan cek
terhadap SEP pasien yang akan berpotensi PRB
2. Admission akan melingkari SEP agar petugas poliklinik (Perawat)
akan mengkoordinasikan dengan DPJP apakah pasien sudah dalam
keadaan stabil dan dapat melanjutkan pengobatan di FKTP
(Puskesmas)
3. Perawat poliklinik akan mencek SEP pasien yang diberi kode potensi
PRB dan mengkoordinasikan dengan DPJP
4. Kalau keadaan pasien sudah stabil, DPJP akan memberikan resep 7
hari dan 23 hari lagi akan dilanjutkan di FKTP (Puskesmas)
5. Apoteker akan melihat flaging PRB yang telah dilingkar oleh DPJP di
resep obat
 6. Apoteker melakukan Entry ke V-Klaim BPJS dan memberikan Rujuk
Balik/PRB ke pasien yang akan dibawa ke FKTP (Puskesmas)
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya jika dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan ini.

DITETAPKAN DI : PARIAMAN
PADA TANGGAL : 12 Agustus 2020
DIREKTUR

dr. Indria Velutina, MARS

Nip. 19680622 200003 2 002