PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Banda Aceh – Medan Km. 25 SinyeuIndrapuri Email rsud.acehbesar@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH BESAR

NOMOR : 535 Tahun 2019

TENTANG

ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012 TIDAK

DAPAT DITERAPKAN (TDD) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH BESAR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH BESAR,

Menimbang : a. bahwa dalam standar akreditasi rumah sakit telah
dipergunakan untuk survey akreditasi di Ruamh Sakit
Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Aceh Besar;
b. bahwa didalam standar akreditasi rumah sakit versi
2012 sebuah Elemen Penilaian (EP) dinilai tidak dapat
diterapkan jika persyaratan dari Elemen Penilaian
tidak dapat berdasarkan atas organisasi rumah sakit,
pelayanan, populasi, pasien dan sebagainya. Contoh
nya ; rumah sakit tidak melakukan riset, rumah sakit
tidak melakukan pendidikan profesi kedokteran;
c. berdasarkan butir a dan b maka perlu untuk
menetapkan Elemen Penilaian Standar Akreditasi
Rumah Sakit Versi 2012 Tidak Dapat Diterapkan di
RSUD Kabupaten Aceh Besar.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017
Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
4. Surat Keputusan Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi
Rumah Sakit Nomor 2474/KARS/SK/X/2016 Tentang
Elemen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit
Versi 2012 Tidak Dapat Diterapkan (TDD).
MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH BESAR TENTANG ELEMEN PENILAIAN
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012 TIDAK
 DAPAT DITERAPKAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH BESAR.
KEDUA : Daftar elemen penilaian standar akreditasi rumah sakit versi
2012 yang tidak dapat diterapkan sebagaimana terlampir dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini.
KETIGA : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
kebijakan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Indrapuri
Pada tanggal 2 Januari 2019
Direktur
RSUD Kab. Aceh Besar

dr. Bunaiya Putra

NIP. 19800928 200904 1 003
 Lampiran : Keputusan Direktur
RSUD Kab. Aceh Besar
Nomor : 535 Tahun 2019
Tanggal : 2 Januari 2019

ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT VERSI 2012 TIDAK

DAPAT DITERAPKAN (TDD) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN ACEH BESAR

No No.Standar EP Penjelasan Catatan

& EP
1 KPS Rumah sakit Bila RS ini tidak Program pelatihan
8.3 menyediakan menjadi sarana pendidikan
EP1 mekanisme klinis untuk profesional
untuk pelatihan mahasiswa
pengawasan mahasiswa kedokteran,
program kedokteran, keperawatan,
pelatihan keperawatan, praktisi kesehatan
praktisi kesehatan lain
lain dan mahasiswa
lainnya, maka perlu
disusun kebijakan
bahwa RS ini tidak
berpartisipasi dalam
program pelatihan
yang demikian,
sehingga EP ini
menjadi tidak dapat
dinilai (TDD).
2 KPS Rumah Bila RS ini tidak RS sebagai
8.3 sakit menjadi sarana Sarana
EP2 mendapatkan klinis untuk pendidikan klinis
dan menerima pelatihan
parameter dari mahasiswa
program kedokteran,
keperawatan,
akademis yang
praktisi kesehatan
mensubsidi; lain dan mahasiswa
lainnya, maka perlu
disusun kebijakan
bahwa RS ini tidak
berpartisipasi
dalam program
pelatihan yang
demikian, sehingga
EP ini menjadi tidak
dapat dinilai (TDD).
3 KPS Rumah sakit Bila RS ini tidak RS sebagai
8.3 memiliki menjadi sarana sarana
EP3 catatan klinis untuk pendidikan klinis
lengkap dari pelatihan
semua peserta mahasiswa
pelatihan di kedokteran,
keperawatan,
dalam rumah praktisi kesehatan
sakit lain dan mahasiswa
lainnya, maka perlu
disusun kebijakan
bahwa RS ini tidak
berpartisipasi
 dalam program
pelatihan yang
demikian, sehingga
EP ini menjadi tidak
dapat dinilai (TDD).
4 KPS Rumah sakit Bila RS ini tidak RS sebagai
8.3 memiliki menjadi sarana sarana
EP4 dokumentasi klinis untuk pendidikan klinis
dari status pelatihan
pendaftaran, mahasiswa
perizinan kedokteran,
atau keperawatan,
sertifikasi praktisi kesehatan
yang lain dan
diperoleh dan mahasiswa lainnya,
kualifikas, maka perlu
klasifikasi disusun
akademis dari kebijakan bahwa
para peserta RS ini tidak
pelatihan. berpartisipasi
dalam program
pelatihan yang
demikian, sehingga
EP ini menjadi
tidak
dapat dinilai (TDD).
5 KPS Rumah sakit Bila RS ini tidak RS sebagai
8.3 memahami menjadi sarana sarana
EP5 dan klinis untuk pendidikan klinis
menyediakan pelatihan
tingkat mahasiswa
supervisi kedokteran,
yang keperawatan,
dipersyaratka praktisi kesehatan
n lain dan
untuk setiap mahasiswa lainnya,
jenis dan maka perlu disusun
tingkat kebijakan bahwa
peserta RS ini tidak
pelatihan berpartisipasi
dalam program
pelatihan yang
demikian, sehingga
EP ini menjadi tidak
dapat dinilai (TDD).
6 KPS Rumah Bila RS ini tidak RS sebagai sarana
8.3 sakit menjadi sarana pendidikan klinis
EP6 mengintegrasi klinis untuk
kan peserta pelatihan
pelatihan mahasiswa
kedalam kedokteran,
orientasinya, keperawatan,
program praktisi kesehatan
mutu, lain dan mahasiswa
keselamatan lainnya, maka
pasien, perlu disusun
pencegahan kebijakan bahwa RS
dan ini tidak
pengendalian berpartisipasi
infeksi, dan dalam program
program pelatihan yang
lainnya. demikian,
sehingga EP ini
menjadi tidak
dapat dinilai (TDD).
7 KPS 12 Rumah sakit Jika RS ini tidak Perawat non
 EP mempunyai memiliki perawat pegawai RS
6 proses untuk yang bukan pegawai
memastikan RS tapi
kesahihan mendampingi dokter
kredensial dan memberikan
perawat yang pelayanan kepada
bukan pasien RS ini, maka
pegawai perlu dibuat
rumah sakit, kebijakan bahwa RS
tapi ini tidak memiliki
mendampingi perawat seperti itu,
dokter dan dan EP ini menjadi
memberikan TDD.
pelayanan
kepada pasien
rumah sakit
8 KPS 15 Rumah sakit Bila tidak ada Staf profesional
EP mempunyai tenaga kesehatan lain yang non
6 proses untuk lainnya dengan pegawai RS
memastikan kriteria di EP ini,
bahwa staf maka perlu
lainya yang disusun dulu
bukan kebijakan bahwa RS
pegawai ini tidak
rumah sakit mempekerjakan
tetapi tenaga kesehatan
mendampingi lainnya yang bukan
dokter praktik pegawai RS tetapi
pribadi dan mendampingi
memberikan dokter praktik
pelayanan pribadi dan
kepada pasien memberikan
rumah sakit pelayanan kepada
memiliki pasien RS ini ,
kredensial sehingga EP ini
yang sahih menjadi TDD
dan sebanding
dengan
persyaratan
kredensial
rumah sakit
8 HPK 7.1 Pasien dan Pada RS yang RS dengan
EP keluarganya mengikuti Program protokol
1 diberikan Khusus EP ini TDD penelitian
penjelasan Pada RS yang
tentang mengikuti Program
prosedur Reguler bisa TDD
rumah sakit bila di RS tidak
untuk melakukan clinical
menelaah trial
protokol
penelitian
9 HPK 7.1 Pasien dan Pada RS yang Menimbang
EP keluarganya mengikuti Program manfaat dan
2 diberikan Khusus EP ini TDD risiko bagi pasien
penjelasan Pada RS yang
tentang mengikuti Program
prosedur Reguler bisa TDD
rumah sakit bila di RS tersebut
untuk tidak melakukan
clinical trial
 menimbang
manfaat dan
risiko bagi
peserta.
10 HPK 7.1 Pasien Pada RS yang Prosedur
EP dan mengikuti Program mendapatkan
3 keluarganya Khusus EP ini TDD persetujuan
diberikan
Pada RS yang pasien/keluarga
penjelasan
tentang mengikuti Program
prosedur Reguler bisa TDD
rumah sakit bila di RS tersebut
untuk tidak melakukan
mendapatkan clinical trial
persetujuan.
11 HPK 7.1 Pasien dan Pada RS yang Pasien
EP keluarganya mengikuti Program mengundurkan
4 diberikan Khusus EP ini TDD diri dari penelitian
penjelasan Pada RS yang
tentang mengikuti Program
prosedur Reguler bisa TDD
rumah sakit bila di RS tersebut
untuk tidak melakukan
mengundurka clinical trial
n diri dari
keikutsertaan
12 HPK lnformed Pada RS yang Persetujuan
8 EP 1 consent mengikuti Program pasien/keluarga
diperoleh saat Khusus EP ini TDD ikut dalam
pasien
Pada RS yang penelitian klinis
memutuskan
ikut serta mengikuti Program
dalam Reguler bisa TDD
penelitian bila di RS tersebut
klinis, tidak melakukan
pemeriksaan clinical trial
atau clinical
trial
13 HPK 8 EP Keputusan Pada RS yang Pendokumentasia
2 persetujuan mengikuti Program n persetujuan
didokumentasi Khusus EP ini TDD pasien utk ikut
kan, diberi Pada RS yang penelitian
tanggal dan mengikuti Program
berdasarkan Reguler bisa TDD
atas bila di RS tersebut
penjelasan tidak melakukan
yang clinical trial
diidentifikasi
dalam HPK
6.4, Elemen
Penilaian 5
dan 6.
14 HPK 8 EP ldentitas Pada RS yang Identitas petugas
3 petugas mengikuti Program yang menjelaskan
yang Khusus EP ini TDD penelitian pada
memberikan Pada RS yang pasien dicatat
penjelasan mengikuti Program
untuk Reguler bisa TDD dalam rekam
mendapatkan bila di RS tersebut medis
persetujuan tidak melakukan
dicatat clinical
dalam rekam trial
medis
 pasien
15 HPK 8 EP Persetujuan Pada RS yang Persetujuan
4 didokumentas mengikuti Program pasien/keluarga
ikan Khusus EP ini TDD utkikut
dalam rekam Pada RS yang penelitian
medis pasien mengikuti Program didokumentasika
disertai Reguler bisa TDD n dalam berkas
tandatangan bila di RS tersebut rekam medis
atau catatan tidak melakukan
persetujuan clinical trial
lisan.
16 HPK 9 EP Rumah Pada RS yang Ada Komite yang
1 sakit mengikuti Program mengawasi
mempunyai Khusus EP ini TDD kegiatan
sebuah
Pada RS yang penelitian di RS
komite atau
mekanisme mengikuti Program
lain untuk Reguler bisa TDD
mengawasi bila di RS tersebut
seluruh tidak melakukan
kegiatan clinical trial
penelitian di
rumah
sakit.
17 HPK 9 EP Rumah sakit Pada RS yang Pernyataan RS
2 mengembang mengikuti Program tentang
kan Khusus EP ini TDD pengawasan
suatu Pada RS yang kegiatan
pernyataan mengikuti Program penelitian
jelas mengenai Reguler bisa TDD
maksud untuk bila di RS tersebut
pengawasan tidak melakukan
kegiatan clinical trial
18 HPK 9 EP Kegiatan Pada RS yang Penelaahan
3 pengawasan mengikuti Program prosedur
mencakup Khusus EP ini TDD
penelaahan Pada RS yang
prosedur mengikuti Program
Reguler bisa TDD
bila di RS tersebut
tidak melakukan
clinical trial
19 HPK 10 Rumah Pada RS yang tidak Pilihan
EP sakit melakukan Program pasien/keluarga
1 mendukung Transplantasi organ utk donasi organ
pilihan pasien EP ini TDD tubuh
dan
keluarganya
untuk
menyumbangk
an organ
tubuh dan
jaringan
tubuh lainnya
20 HPK 10.EP Rumah Pada RS yang tidak Informasi dari RS
2 sakit melakukan Program tentang donasi
menyediakan Transplantasi organ organ tubuh
informasi EP ini TDD
untuk
mendukung
pilihan
 tersebut
21 HPK 11 Kebijakan dan Pada RS yang tidak Kebijakan
EP prosedur yang melakukan Program & prosedur
1 menjadi acuan Transplantasi organ mendapatkan
dalam proses EP ini TDD donasi organ
mendapatkan tubuh
dan
mendonasi.
22 HPK 11 Kebijakan Pada RS yang Kebijakan
EP 2 dan prosedur tidak melakukan &
yang Program prosedur
Menjadi acuan Transplantasi organ proses
dalam proses EP ini
transplantasi
transplantasi. TDD
23 HPK 11 Staf dilatih Pada RS yang tidak Pelatihan staf
EP untuk melakukan Program untuk prosedur
3 kebijakan dan Transplantasi organ
prosedur EP ini TDD
tersebut
24 HPK 11 Staf dilatih Pada RS yang tidak Pelatihan staf
EP mengenai isu melakukan Program tetang donasi
4 dan Transplantasi organ organ
perhatian EP ini TDD
tentang
donasi organ
dan
ketersediaan
transplan
25 HPK 11 Rumah Pada RS yang tidak Persetujuan dari
EP sakit melakukan Program donor hidup
5 mendapat Transplantasi organ
persetujuan EP ini TDD
dari donor
hidup
26 HPK 11 Rumah Pada RS yang tidak Kerjasama dengan
EP sakit melakukan Program organisasi yang
6 bekerjasama Transplantasi organ relevan
dengan
EP ini TDD
organisasi
yang relevan
dan badan di
masyarakat
untuk
menghormati
dan
menerapkan
pilihan untuk
mendonasi
27 HPK 8 EP ldentitas Pada RS yang Identitas petugas
3 petugas yang mengikuti Program yang menjelaskan
memberikan Khusus EP ini TDD penelitian pada
penjelasan Pada RS yang pasien dicatat
untuk mengikuti Program
mendapatkan Reguler bisa TDD dalam rekam
persetujuan bila di RS tersebut medis.
dicatat dalam tidak melakukan
rekam medis clinical trial
pasien

Ditetapkan di Indrapuri
Pada Tanggal 2 Januari 2019
Direktur
RSUD Kab. Aceh Besar

dr. Bunaiya Putra

NIP. 19800928 200904 1 003
 PEDOMAN IMPLEMENTASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RSUD KABUPATEN ACEH BESAR

BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin
keselamatan pasien, maka RSUD Kabupaten Aceh Besarperlu mempunyai
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau
ke seluruh unit kerja di rumah sakit.
Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah, karena
memerlukan koordinasi dan komunikasi yang baik di antara Kepala bidang/
divisi medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi dan lainnya
termasuk kepala unit pelayanan.
RSUD Kabupaten Aceh Besarumum daerah kabupaten aceh besar
menetapkan komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) untuk
mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar
mekanisme koordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keslamatan pasien dapat berjalan lebih baik.
Pedoman ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua
aspek pelayanan. Pendekatan ini mencakup :
 Setiap unit kerja terlibat dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
 RSUD Kabupaten Aceh Besarumum daerah kabupaten aceh besar
menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja dilaksanakan
dan divalidasi datanya;
 Menggunakan data secara efektif dan focus pada tolak ukur program;
dan
 Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah
menghasilkan perbaikan.
Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien bisa berjalan baik,
Direktur RSUD Kabupaten Aceh Besarumum daerah kabupaten aceh besar,
para kepala seksi serta kepala unit di RSUD Kabupaten Aceh Besar:
 Wajib mendorong dilaksanakannya program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (PMKP)
 Berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan
keselamatan ( quality and safety culture )
 Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi
 Menggunakan data agar focus kepada prioritas isu
 Berupaya untuk menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan

Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari- hari dari
seluruh staf di unit pelayanan.Seperti staf klinis melakukan assessment
kebutuhan pasien dan memberikan pelayanan.
Standar PMKP ini membantu mereka untuk memahami bagaimana
melakukan peningkatan nyata dalam memberikan asuhan pasien dan
menurunkan resiko.
Demikian pula staf non klinis dapat memasukkkan standar dalam pekerjaan
sehari-hari mereka untuk memahami bagaimana suatu proses dapat lebih
efisien, sumber daya dapat digunakan dengan lebih bijaksana dan resiko fisik
dapat dikurangi.
Standar PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spectrum yang sangat luas
pada RSUD Kabupaten Aceh Besarkabupaten Aceh Besar, termasuk kerangka
untuk meningkatkan kegiatan dan menurunkan resiko yang terkait dengan
munculnya variasi (ketidakseragaman) dalam proses pelayanan.
Dengan demikian kerangka yang ada dalam standar ini sangat sesuai
dengan berbagai variasi dalam struktur program dan pendekatan yang kurang
formalterhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Kerangka standar ini juga bias terintegrasi dengan program pengukuran yang
sudah dilaksanakan, seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian yang tidak
diantisipasi (manajemen resiko) dan pemamfaatan sumber daya (manajemen
utilisasi).
Seiring dengan berjalannya waktu, RSUD Kabupaten Aceh Besarkabupaten
aceh besar dalam kerangka ini akan:
 Mengembangkan dukungan Direktur dan kepala bidang serta kepala
unit atau instalasi pelayanan tehadap program keseluruhan RSUD
Kabupaten Aceh BesarKabupaten Aceh Besar:
 Melatih dan melibatkan lebih banyak staf
 Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang akan diukur dan
dievaluasi:
 Membuat keputusan beedasarkan pengukuran data:
 Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan RSUD
Kabupaten Aceh Besar lainnya, baik nasional maupun internasional.

Fokus standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:

 Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indicator mutu
 Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
 Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
 Manajemen resiko
 BAB II .RUANG LINGKUP

BAB III
TATA LAKSANA

1. RSUD Kabupaten Aceh Besar telah menetapkan Komite PMKP untuk

mengelola kegiatan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP)
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau PMKP merupakan

proses kegiatan yang berkesinambungan (Never ending process).
Kegiatan PMKP dilaksanakan setiap unit kerja yang memerlukan
mekanisme koordinasi antar unit dan juga antar kepala unit kerja
termasuk dengan komite medic dan komite keperawatan, sehingga
kegiatan PMKP tetap sesuai dengan program PMKP yang sudah disetujui
oleh pemilik atau representasi pemilik.

Karena itu RSUD Kabupaten Aceh Besar telah menetapkan Komite

PMKP yang ditetapkan dengan surat keputusan direktur yang dilengkapi
dengan uraian tugas sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
RSUD Kabupaten Aceh Besar juga mempunyai penanggung jawab data
disetiap unit kerja yang diharapkan dapat membantu komite dalam
pengumpulan dan analisis data.

Komite PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:

a. Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP Rumah
Sakit.
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di
unit kerja
c. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit
pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu
/indicator mutu dan menindak lanjuti hasil capaian indicator
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas
program ditingkat unit kerja seta menggabungkan menjadi
prioritas RSUD Kabupaten Aceh Besarsecara keseluruhan.
 Prioritas program RSUD Kabupaten Aceh Besar ini harus
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaannya.
e. Menentukan profil indicator mutu, metode analisis, dan validasi
data dari data indicator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit
kerja dirumah sakit.
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis
data, serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan.
g. Menjalin kominikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait pelaksanaan program mutu dan
keselatan pasien.
h. Terlibat secara penuh dala kegiatan pendidikan dan pelatihan
PMKP.
i. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah- masalah
mutu secra rutin kepada semua staf.
j. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan
program PMKP
k. Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan,
verifikasi, investigasi, dan analisis penyebab insiden keselamatan
pasien.
l. Mengkoordinasikan penyusunan program manajemen resiko
rumah sakit.
Data di unit kerja perlu mendapat pelatihan terkait dengan
manajemen data RSUD Kabupaten Aceh Besar yaitu
pengumpulan,
Komite PMKP dan juga penanggung jawab data di unit kerja perlu
mendapat pelatihan terkait manajemen data rummah sakit yaitu
pengumpulan, analisa dan rencana perbaikan, komite PMKP perlu
melakukan koordinasi dan pengorganisasian yang baik maka
perlu pelatihan tentang manajemen komunikasi. Pelatihan
tersebut dapat dilaksanakan di RSUD Kabupaten Aceh Besar.

Untuk memenuhi standar tersebut di atas RSUD Kabupaten Aceh

besar telah menyiapkan:
a. Direktur RSUD Kabupaten Aceh Besar telah membentuk komite PMKP
untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan perUUan termasuk uraian
tugas yang meliputi a) sampai dengan j) yang ada di maksud dan tujuan.
Dilengkapi dengan SK Komite PMKP dengan uraian tugasnya yg meliputi
a) sampai dengan j)
b. Direktur RSUD Kabupaten Aceh Besar menetapkan penanggung jawab
data di masing-masing unit kerja. Dilengkapi dengan SK penetapan PIC
data indikator mutu
c. Anggota Komite PMKP dan penanggungjawab data telah dilatih dan
kompeten.
d. Komite PMKP membuat laporan tentang kegiatan yang sudah
dilakukannya

2. RSUD Kabupaten Aceh Besar mempunyai referensi terkini tentang

Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) berdasar atas ilmu
pengetahuan dan informasi terkini serta perkembangan konsep
Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien.
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan
ketentuan yang didasarkan pada referensi ilmiah terkini. Seiring
berkembangnya ilmu pengetahuan maka RSUD Kabupaten Aceh Besar
wajib menyediakan referensi sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi yang dapat dipergunakan untuk mendukung pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Referensi yang harus
disediakan oleh RSUD Kabupaten Aceh Besar dapat berupa literature
ilmiah terkait asuhan pasien dan manajemen, international clinical
guidelines, pedoman nasional praktek kedokteran, panduan praktek klinis
(clinical practice guidelines), panduan asuhan keperawatan hasil penelitian
dan metodologi pendidikan, fasilitas internet, bahan cetak di
perpustakaan, sumber-sumber pencarian online, bahan-bahan pribadi,
dan peraturan perundang-undangan merupakan sumber informasi terkini
yang berharga.
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan RSUD
Kabupaten Aceh Besar dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
meliputi:
a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan
untuk mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman
nasional pelayanan kedokteran, international clinical guidelines,
pedoman nasional asuhan keperawatan dan informasi lainnya ssuai
kebutuhan rumah sakit, misalnya data indicator mutu di tingkat
nasional atau internasional.
b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan
untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik.
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya sesuai kebutuhan RSUD
Kabupaten Aceh Besar, misalnya data indicator mutu ditingkat
nasional dan internasional.
d) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan
keselamatan pasien di RSUD Kabupaten Aceh Besar termasuk
pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.

Referensi diatas agar dipergunakan dalam menyusun ketentuan

proses kegiatan asuhan klinis pada pasien dan proses kegiatan
manajemen yang baik. Disisi lain untuk melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSUD Kabupaten Aceh
Besar yang dapat dilengkapi dengan SPO sesuai kebutuhan.
Untuk memenuhi standar tersebut di atas RSUD Kabupaten Aceh besar
telah menyiapkan:
a. RSUD Kabupaten Aceh Besar mempunyai pedoman peningkatan
mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini.
b. RSUD Kabupaten Aceh Besar mempunyai daftar dan referensi yang
dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses
kegiatan manajemen yang lebih baik
c. Komite medis dan komite keperawatan mempunyai bukti daftar dan
bahan referensi peningkatan mutu dan asuhan klinis terini.

2.1 RSUD Kabupaten Aceh Besar menyediakan teknologi dalam

bentuk SIMRS dan SISMADAK untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan
perkembangan teknologi informasi.
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di RSUD
Kabupaten Aceh Besar akan menghasilkan akumulasi data dan
informasi. Untuk memahami seberapa baik kemampuan RSUD
Kabupaten Aceh Besar, tergantung dari hasil analisis data,
informasi yang terkumpul dibandingkan dengan rumah sakit
lain. RSUD Kabupaten Aceh Besar memahami prioritas
pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting.
Mereka memberikan dukungan secara konsisten sesuai sumber
daya RSUD Kabupaten Aceh Besar dan peningkatan mutu.
RSUD Kabupaten Aceh Besar mempunyai ketentuan sistem
manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi
yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan
publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal
rumah sakit. Publikasi data tetap harus memperhatikan
kerahasiaan pasien sesuai peraturan perundang-undangan.
RSUD Kabupaten Aceh Besar mempunyai ketentuan sistem
manajemen data, antara lain meliputi :
a) RSUD Kabupaten Aceh Besar mempunyai sistem
manajemen data yang didukung dengan teknologi
informasi mulai dari pengumpulan, pelaporan,analisis,
validasi,serta publikasi data untuk internal rumah sakit
dan eksternal RS. Publikasi data tetap harus
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
b) Data yang dikumpulkan meliputi, data dari indicator
mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit, indicator
mutu unit pelayanan, indicator mutu pelayanan
(misalnya anastesi Bedah), indicator mutu program
 (misalnya program nasional) dan indicator mutu
nasional.
c) Data hasil surveilen pencegahan dan pengendalian
infeksi
d) Data dari hasil pelaporan insiden keselamatan pasien
e) Data hasil monitoring kinerja staf klinis
f) Data hasil pengukuran buaya keselamatan
g) Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit
dan unit kerja meliputi:
a. Pengumpulan
b. Pelaporan
c. Analisis
d. Validasi dan publikasi indicator mutu

Untuk Untuk memenuhi standar tersebut di atas RSUD Kabupaten Aceh

besar telah menyiapkan:
a. RSUD Kabupaten Aceh Besar mempunyai ketentuan sistem
manajemen data program PMKP yang terintegrasi yang meliputi data
a) sampai dengan g)
b. RSUD Kabupaten Aceh Besar menyediakan teknologi, fasilitas dan
dukungan lain untuk menerapkan sistem manajemen data di RSUD
Kabupaten Aceh Besar (SISMADAK)
c. Adanya bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data a)
sampai dengan g) dimaksud dan tujuan, dengan sistem manajemen
data elektronik

3. RSUD Kabupaten Aceh Besar mempunyai program pelatihan

peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk Kepala Divisi dan
Kepala Bagian RSUD Kabupaten Aceh Besarserta semua staf yang
terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data mutu.

Dalam meningkatkan mutu pelayanan RSUD Kabupaten Aceh Besar

direktur termasuk direksi RSUD Kabupaten Aceh Besar dan para
pimpinan RSUD Kabupaten Aceh Besar termasuk ketua komite medic
dan ketua komite keperawatan berperan dalam program peningkatan
mutu RSUD Kabupaten Aceh Besar dengan mendorong pemilihan,
pengumpulan dan analisis data mutu serta mendorong laporan dan
analisis insiden keselamatan pasien. Sejalan dengan hal tersebut komite
medic dan komite keperawatan perlu memahami konsep dan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sehingga dapat
melaksanakan perbaikan sesuai dengan bidang tugasnya.
 Staf baik yang di unit kerja maupun yang di komite PMKP bertugas
dalam pengumpulan data, menentukan jenis data, validasi dan analisis
data memerlukan peningkatan pengetahuan dan keterampilan. Unit
pelayanan melaporkan bila terjadi insiden keselamatan pasien. Staf
klinis dan professional pemberi asuhan (PPA) terlibat dalam peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD Kabupaten Aceh Besar
melalui pemberian asuhan pasien berdasarkan panduan praktek klinis
sesuai ilmu dan teknologi terkini.
Pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien perlu
direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan peran para pimpinan
dan staf dalam program PMKP. RSUD Kabupaten Aceh Besar
mengidentifikasi dan menyediakan pelatih kompeten untuk pendidikan
dan pelatihan ini. Yang dimaksud kompeten disini yaitu pelatih tersebut
telah pernah mengikuti pelatihan/workshop peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sesuai dengan standar akreditasi terkini.

Untuk Untuk memenuhi standar tersebut di atas RSUD Kabupaten Aceh

besar telah menyiapkan:
a. RSUD Kabupaten Aceh besar mempunyai ketentuan program
pelatihan PMKP yang diberikan oleh narasumber yang kompeten
b. Pimpinan di RSUD Kabupaten Aceh besar, termasuk komite medis
dan komite keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP.
c. Semua individu yang terlibat didalam pengumpulan, analisis dan
validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
sistem manajemen data.
d. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan
pekerjaan mereka sehari-hari.

4. Komite PMKP RSUD Kabupaten Aceh Besar terlibat proses pemilihan

indikator prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi
serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di
seluruh unit rumah sakit.
Pemilihan indicator menjadi tanggungjawab pimpinan program. Standar
TKRS 5 (Direktur RSUD Kabupaten Aceh Besar memprioritaskan proses
di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan,
dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh RSUD
Kabupaten Aceh Besar). Sedangkan standar TKRS 11 menjelaskan
proses pemilihan indicator mutu ditingkat unit pelayanan. Pemilihan
indicator di unit pelayanan klinis maupun manajemen dip[ilih
berdasarkan prioritas di unit tersebut. Jika indicator yang dipilih di
suatu unit pelayanan sama dengan unit pelayayan lain atau beberapa
unit pelayanan, maka diperlukan koordinasi dan integrasi dalam
pengumpulan data.Integrasi semua sistem ukuran akan memberikan
kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan terintegrasi.
Integrasi indicator oleh beberapa unit pelayanan bisa
dilaksanakan di rumah sakit besar seperti kegiatan pengurangan
penggunaan antibiotic di rumah sakit yang merupakan integrasi
pelayanan farmasi, pencegahan pengendalian infeksi termasuk integrasi
dengan indicator sasaran keselamatan pasien.
Komite PMK{P terlibat dalam pemilihan pengukuran mutu pelayanan
klinis prioritas rumah sakit dan melakukan koordinasi dan integrasi
pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan supervise dalam
proses pengumpulan data.
Setiap indicator mutu baik indicator mutu nasional,indicator
mutu pelayanan klinis prioritas dan indicator mutu unit agar dilengkapi
dengan profil indicator atau gambaran singkat tentang indicator sebagai
berikut:
a. Judul Indicator
b. Dasar Pemikiran
c. Dimensi Mutu
d. Tujuan
e. Definisi Operasional
f. Jenis Indicator
g. Numerator (Pembilang)
h. Denominator (Penyebut)
i. Target Pencapaian
j. Kriteria inklusi dan ekslusi
k. Formula
l. Sumbe data
m. Frekwensi Pengumpulan Data
n. Periode analisis
o. Cara Pengumpulan Data
p. Sampel
q. Rencana Analisis
r. Instrumen Pengambilan Data
s. Penaggung Jawab

Untuk Untuk memenuhi standar tersebut di atas RSUD Kabupaten

Aceh besar telah menyiapkan:
a. Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan
pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi.
 b. Komite PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi
dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya.
c. Komite PMKP atau bentuk organoisasi lainnya melaksanakan
supervise terhadap progress pengumpulan data sesuai yang
direncanakan.

BAB IV
DOKUMENTASI
1. SK direktur RSUD Kabupaten Aceh Besar nomor xxx tentang kebijakan
PMKP
2. Pedoman PMKP (SK direktur RSUD Kabupaten Aceh Besar nomor xxx
tentang pemberlakuan Panduan/Pedoman di RSUD Kabupaten Aceh
Besar)
3. SK direktur Kabupaten Aceh Besar nomor xxx tentang pembentukan
Komite PMKP
4. SK direktur Kabupaten Aceh Besar nomor xxx tentang Penetapan PIC
data
5. Program PMKP tahun 2019
6. Laporan PMKP tahun 2019
7. Form laporan insiden
8. SPO penetapan prioritas
9. SPO penetapan indicator mutu