Ditetapkan di Biak
Pada tanggal, 17 Januari 2019
Karumkital Dr. R. Gandhi A. T.
KKS
3. KKS 10 EP 3 Ada bukti pelaksanaan pemberian Tidak ada kewenangan tambahan RS tidak
kewenangan tambahan setelah dari RS melaksanakan
melakukan verifikasi dari sumber dikarena kewenangan
yang mengeluarkan kredensial. tambahan tidak
(D,W)
dilaksanakan
PAP
4. PAP 3.6 EP 3 Ada bukti dilakukan evaluasi RS tidak melakukan pelayanan Tidak adanya staf yang
kondisi pasien secara berkala. pasien dengan dialisis (Cuci Darah) memiliki kualifikasi.
(D,W) karena tidak adanya tenaga medis
dengan kualifikasi Subspesialisasi.
5. PAP 3.9 EP 2 Ada bukti pelaksanaan pelayanan RS tidak melakukan pelayanan Tidak adanya staf yang
pasien yang mendapat kemoterapi kemoterapi karena tidak adanya memiliki kualifikasi.
sesuai dengan regulasi. (D,W) tenaga medis dengan kualifikasi
Subspesialisasi
6. PAP 3.9 EP 3 Ada bukti pelaksanaan pelayanan RS tidak melakukan pelayanan Tidak adanya staf yang
risiko tinggi lain ( misalnya terapi kemoterapi karena tidak adanya memiliki kualifikasi.
hiperbarik) dan pelayanan radiologi tenaga medis dengan kualifikasi
intervensi) sesuai dengan regulasi. Subspesialisasi
(D,W)
PKPO
2 PKPO 3.3 EP 3 Ada bukti penyimpanan obat dan Tidak ada persediaan obat radioaktif RS tidak
bahan radioaktif yang baik, melaksanakan
benar, dan aman sesuai dengan dikarenakan tidak
regulasi. (O,W) adanya persediaan
obat radioaktif
3 PKPO 3.3 EP 6 Ada bukti penyimpanan obat Tidak ada persediaan obat yang RS tidak
yang digunakan untuk penelitian digunakan untuk penelitian. melaksanakan
yang baik, benar, dan aman dikarenakan tidak ada
sesuai dengan regulasi. (O,W) obat yang digunakan
untuk penelitian
4 PKPO 5 EP 3 Ada bukti pelaksanaan Tidak ada persediaan obat yang RS tidak
pencampuran obat kemoterapi digunakan untuk kemoterapi melaksanakan
dilakukan sesuai dengan praktik dikarenakan tidak ada
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) obat yang digunakan
untuk kemoterapi
6 PKPO 6 EP 3 Ada bukti pelaksanaan Tidak ada persediaan obat yang RS tidak
pemberian obat dilaksanakan digunakan untuk kemoterapi, obat melaksanakan
sesuai dengan pembatasan radioaktif, maupun obat untuk
dikarenakan tidak ada
yang ditetapkan, misalnya obat penelitian.
obat yang digunakan
kemoterapi, obat radioaktif, atau untuk kemoterapi, obat
obat untuk penelitian. (D,W) radioaktif, maupun
obat untuk penelitian.
SKP
TKRS
3. TKRS 5 EP 3 ada bukti riset klinik dan program Rumkital tidak melaksanakan RS Tidak
pendidikan profesi kesehatan Program riset klinik dan program Melaksanakan karena
sebagai salah satu program pendidikan profesi Kesehatan tidak ada Kewenangan
peningkatan mutu prioritas di rumah sebagai salah satu program
untuk melaksanakan
sakit pendidikan (D,W) peningkatan mutu prioritas di rumah
sakit pendidikan karena hal tersebut
ARK
4 ARK 2.3 EP 3 Staf terlatih untuk melaksanakan Belua ada pelatihan staf penggunaan RS tidak
kriteria. (D,W) kriteria melaksanakan karena
belum ada staf yang
memiliki kualifikasi dan
berkompetem dalam
penggunaan kriteria
5 ARK 2.3 EP 4 Catatan medis pasien yang Belum ada bukti dalam rekam medis RS tidak
diterima masuk di atau keluar dari tentang masuk dan keluar sesuai melaksanakan karena
kriteria
unit intensif atau unit spesialistik belum ada bukti yang
memuat bukti bahwa pasien di karenakan stang
memenuhi kriteria masuk yang belum
berkompeten dalam
pengisian catatan
medis tentang masuk
dan keluar sesuai
kriteria
PPI
PAB
HPK
2. HPK 6 EP 2 Pimpinan rumah sakit, secara lisan Tidak dilaksanakan komunikasi dari RSAL dr. R. Gandhi
dan tertulis, mengkomunikasikan pimpinan rumah sakit, secara lisan A.T tidak
ke seluruh staf rumah sakit maupun tertulis, ke seluruh staf melaksanakan
mengenai komitmen mereka untuk rumah sakit mengenai komitmen dikarenakan
melindungi manusia/pasien sebagai mereka untuk melindungi menyesuaikan
subjek peserta penelitian dan manusia/pasien sebagai subjek tingkatan Rumah Sakit
mendukung perilaku yang sesuai peserta penelitian dan mendukung
dengan kode etik profesi/penelitian. perilaku yang sesuai dengan kode
(D,O,W) (lihat juga TKRS.12) etik profesi/penelitian.
3. HPK 6 EP 3 Pimpinan rumah sakit menentukan Pimpinan rumah sakit tidak RSAL dr. R. Gandhi
komite yang bertanggung jawab atas membentuk komite yang A.T tidak
kesinambungan perkembangan dan bertanggung jawab atas melaksanakan
kepatuhan terhadap semua peraturan kesinambungan perkembangan dan dikarenakan
perundang-undangan serta regulasi kepatuhan terhadap semua peraturan menyesuaikan
rumah sakit tentang penelitian yang perundang-undangan serta regulasi tingkatan Rumah Sakit
menggunakan manusia sebagai rumah sakit tentang penelitian yang
subyek. (D,W) menggunakan manusia sebagai
subyek
4. HPK 6.1 EP 1 Ada regulasi dimana pimpinan Tidak membuat regulasi dimana RSAL dr. R. Gandhi
rumah sakit bersama komite pimpinan rumah sakit bersama A.T tidak membuat
memahami dan menyusun komite memahami dan menyusun dokumen dan tidak
mekanisme untuk memastikan mekanisme untuk memastikan melaksanakan
ketaatan terhadap semua peraturan ketaatan terhadap semua peraturan dikarenakan tingkat
perundang-undangan dan perundang-undangan dan Rumah Sakit tidak
persyaratan profesi yang berkaitan persyaratan profesi yang berkaitan sesuai
dengan penelitian. (R) dengan penelitian.
5. HPK 6.1 EP 2 Pimpinan rumah sakit dan komite Pimpinan rumah sakit dan komite RSAL dr. R. Gandhi
memiliki proses penyusunan tidak membuat proses penyusunan A.T tidak
anggaran untuk menyediakan anggaran untuk menyediakan
melaksanakan
sumber daya yang adekuat agar sumber daya yang adekuat agar
program penelitian berjalan efektif. program penelitian berjalan efektif. dikarenakan
(D,W) menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
6. HPK 6.1 EP 3 Pimpinan rumah sakit menyediakan Pimpinan rumah sakit tidak RSAL dr. R. Gandhi
atau memastikan terdapat jaminan menyediakan atau memastikan A.T tidak
asuransi yang adekuat untuk terdapat jaminan asuransi yang
melaksanakan
menanggung pasien yang adekuat untuk menanggung pasien
berpartisipasi dalam uji klinis yang yang berpartisipasi dalam uji klinis dikarenakan
mengalami kejadian yang tidak yang mengalami kejadian yang tidak menyesuaikan
diharapkan (adverse event).(D,W) diharapkan tingkatan Rumah Sakit
7. HPK 6.2 EP 1 Ada regulasi yang mengarahkan Tidak membuat regulasi yang RSAL dr. R. Gandhi
informasi dan proses pengambilan mengarahkan informasi dan proses A.T tidak membuat
keputusan untuk penelitian / uji pengambilan keputusan untuk
dokumen dan tidak
klinis (clinical trial), serta pasien dan penelitian / uji klinis (clinical trial),
keluarganya yang tepat serta pasien dan keluarganya yang melaksanakan
diidentifikasi dan diberi informasi tepat diidentifikasi dan diberi dikarenakan tingkat
tentang bagaimana cara informasi tentang bagaimana cara Rumah Sakit tidak
mendapatkan akses ke penelitian / mendapatkan akses ke penelitian / sesuai
uji klinis (clinical trial) yang relevan uji klinis (clinical trial) yang relevan
dengan kebutuhan pengobatan dengan kebutuhan pengobatan
mereka (R) mereka
8. HPK 6.2 EP 2 Pasien yang diminta untuk Tidak ada penjelasan tentang RSAL dr. R. Gandhi
berpartisipasi diberikan penjelasan manfaat yang diharapkan kepada A.T tidak
tentang manfaat yang diharapkan. pasien yang berpartisipasi.
melaksanakan
(D,W)
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
9. HPK 6.2 EP 3 Pasien yang diminta untuk Tidak ada penjelasan tentang RSAL dr. R. Gandhi
berpartisipasi diberikan penjelasan potensi ketidak nyamanan dan risiko A.T tidak
tentang potensi ketidak nyamanan terhadap pasien yang berpartisipasi.
melaksanakan
dan risiko. (D,W)
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
10. HPK 6.2 EP 4 Pasien yang diminta untuk Tidak ada penjelasan tentang RSAL dr. R. Gandhi
berpartisipasi diberi penjelasan altenatif yang dapat menolong A.T tidak
tentang altenatif yang dapat pasien yang berpartisipasi.
melaksanakan
menolong mereka. (D,W)
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
11. HPK 6.2 EP 5 Pasien yang diminta untuk Tidak ada penjelasan tentang RSAL dr. R. Gandhi
berpartisipasi, kepadanya diberikan prosedur yang harus diikuti kepada A.T tidak
penjelasan tentang prosedur yang Pasien yang diminta untuk
melaksanakan
harus diikuti. (D,W) berpartisipasi.
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
12. HPK 6.2 EP 6 Pasien diyakinkan bahwa Tidak ada pasien yang diyakinkan RSAL dr. R. Gandhi
penolakan untuk berpartisipasi atau bahwa penolakan untuk A.T tidak
pengunduran diri dari partisipasi berpartisipasi atau pengunduran diri melaksanakan
tidak mempengaruhi akses mereka dari partisipasi tidak mempengaruhi
terhadap pelayanan rumah sakit. akses mereka terhadap pelayanan dikarenakan
(D,W) rumah sakit menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
13. HPK 6.3 EP 1 Pasien dan keluarganya diberikan Tidak ada pasien dan keluarganya RSAL dr. R. Gandhi
penjelasan tentang prosedur rumah yang diberikan penjelasan tentang A.T tidak
Sakit untuk menelaah protokol prosedur rumah Sakit untuk melaksanakan
penelitian. (D,W) menelaah protokol penelitian
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
14. HPK 6.3 EP 2 Pasien dan keluarganya diberikan Tidak ada pasien dan keluarganya RSAL dr. R. Gandhi
penjelasan tentang prosedur rumah yang diberikan penjelasan tentang A.T tidak
sakit untuk menimbang manfaat prosedur rumah sakit untuk
melaksanakan
dan risiko bagi peserta. (D,W) menimbang manfaat dan risiko bagi
peserta dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
15. HPK 6.3 EP 3 Pasien dan keluarganya diberikan Tidak ada pasien dan keluarganya RSAL dr. R. Gandhi
penjelasan tentang prosedur rumah yang diberikan penjelasan tentang A.T tidak
sakit untuk mendapatkan prosedur rumah sakit untuk
melaksanakan
persetujuan. (D,W) mendapatkan persetujuan.
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
16. HPK 6.4 EP 4 Pasien dan keluarganya diberikan Tidak ada pasien dan keluarganya RSAL dr. R. Gandhi
penjelasan tentang prosedur rumah yang diberikan penjelasan tentang A.T tidak
sakit untuk mengundurkan diri dari prosedur rumah sakit untuk
melaksanakan
keikutsertaan. (D,W) mengundurkan diri dari
keikutsertaan. dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
17. HPK 6.4 EP 1 Ada regulasi tentang persetujuan Tidak ada regulasi tentang RSAL dr. R. Gandhi
yang didokumentasikan dalam persetujuan yang didokumentasikan A.T tidak membuat
rekam medis pasien disertai tanda dalam rekam medis pasien disertai
dokumen dan tidak
tangan persetujuan. (R) tanda tangan persetujuan.
melaksanakan
dikarenakan tingkat
Rumah Sakit tidak
sesuai
18. HPK 6.4 EP 2 Persetujuan khusus (informed Tidak ada persetujuan khusus RSAL dr. R. Gandhi
consent) penelitian diperoleh saat (informed consent) penelitian yang A.T tidak
pasien memutuskan ikut serta diperoleh saat pasien memutuskan
melaksanakan
dalam penelitian / uji klinis (clinical ikut serta dalam penelitian / uji klinis
trial). (D,W) (clinical trial). dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
19. HPK 6.4 EP 3 Keputusan persetujuan khusus Tidak ada Keputusan persetujuan RSAL dr. R. Gandhi
(informed consent) penelitian khusus (informed consent) penelitian A.T tidak
didokumentasikan sesuai peraturan yang didokumentasikan sesuai
melaksanakan
perundang-undangan. (D,W) peraturan perundang-undangan.
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
20. HPK 6.4 EP 4 Identitas petugas yang memberikan Tidak dicatat Identitas petugas yang RSAL dr. R. Gandhi
penjelasan untuk mendapatkan memberikan penjelasan untuk A.T tidak
persetujuan dicatat dalam rekam mendapatkan persetujuan dalam melaksanakan
medis pasien. (D,W) rekam medis pasien.
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
21. HPK 7 EP 1 Ada komite atau mekanisme lain Tidak ada komite atau mekanisme RSAL dr. R. Gandhi
yang ditetapkan oleh rumah sakit lain yang ditetapkan oleh rumah A.T tidak
yang melibatkan perwakilan sakit yang melibatkan perwakilan melaksanakan
masyarakat untuk mengawasi masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di seluruh kegiatan penelitian di rumah dikarenakan
rumah sakit, termasuk suatu sakit, termasuk suatu pernyataan menyesuaikan
pernyataan yang jelas mengenai yang jelas mengenai maksud dari tingkatan Rumah Sakit
maksud dari pengawasan kegiatan. pengawasan kegiatan.
22. HPK 7 EP 2 (R)
Kegiatan pengawasan tersebut Tidak ada kegiatan pengawasan RSAL dr. R. Gandhi
mencakup penelaahan prosedur. yang mencakup penelaahan A.T tidak
(D,W) prosedur tersebut.
melaksanakan
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
23. HPK 7 EP 3 Kegiatan pengawasan tersebut Tidak ada kegiatan pengawasan RSAL dr. R. Gandhi
mencakup prosedur untuk yang mencakup prosedur untuk A.T tidak
menimbang risiko dan manfaat menimbang risiko dan manfaat yang
melaksanakan
yang relatif bagi subyek. (D,W) relatif bagi subyek.
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
24. HPK 7 EP 4 Kegiatan pengawasan tersebut Tidak ada kegiatan pengawasan RSAL dr. R. Gandhi
mencakup prosedur menjaga yang mencakup prosedur menjaga A.T tidak
kerahasiaan dan keamanan kerahasiaan dan keamanan
melaksanakan
informasi penelitian. (D,W) informasi penelitian.
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
25. HPK 7 EP 5 Kegiatan meliputi pengawasan saat Tidak ada kegiatan pengawasan. RSAL dr. R. Gandhi
pelaksanaan penelitian (D,W) A.T tidak
melaksanakan
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
26. HPK 8 EP 1 Ada regulasi yang mendukung Tidak ada regulasi yang mendukung RSAL dr. R. Gandhi
pasien dan keluarga untuk pasien dan keluarga untuk A.T tidak membuat
memberikan donasi organ atau memberikan donasi organ atau
dokumen dan tidak
jaringan lain sesuai peraturan jaringan lain sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) perundang-undangan. melaksanakan
dikarenakan tingkat
Rumah Sakit tidak
sesuai
27. HPK 8 EP 2 Rumah sakit memberi informasi Rumah sakit tidak memberi informasi RSAL dr. R. Gandhi
kepada pasien dan keluarga kepada pasien dan keluarga tentang A.T tidak
tentang proses donasi sesuai proses donasi sesuai regulasi.
melaksanakan
regulasi. (D,W)
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
28. HPK 8 EP 3 Rumah sakit memberi informasi Rumah sakit tidak memberi informasi RSAL dr. R. Gandhi
kepada pasien dan keluarga kepada pasien dan keluarga tentang A.T tidak
tentang organisasi penyediaan organisasi penyediaan organ sesuai
melaksanakan
organ sesuai regulasi. (D,W) regulasi.
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
29. HPK 8 EP 4 Rumah sakit memastikan Rumah sakit tidak menyelenggaran RSAL dr. R. Gandhi
terselenggaranya pengawasan pengawasan yang cukup untuk A.T tidak
yang cukup untuk mencegah pasien mencegah pasien merasa dipaksa
melaksanakan
merasa dipaksa untuk donasi untuk donasi sesuai regulasi.
sesuai regulasi. (D,W) dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
30. HPK 8.1 EP 1 Ada regulasi yang menetapkan Tidak ada regulasi yang menetapkan RSAL dr. R. Gandhi
proses donasi organ dan jaringan proses donasi organ dan jaringan A.T tidak membuat
dan memastikan bahwa proses dan memastikan bahwa proses dokumen dan tidak
sesuai dengan peraturan sesuai dengan peraturan perundang-
perundang-undangan, agama dan undangan, agama dan nilai nilai melaksanakan
nilai nilai budaya setempat (R) budaya setempat dikarenakan tingkat
Rumah Sakit tidak
sesuai
31. HPK 8.1 EP 2 Rumah sakit menetapkan proses Rumah sakit tidak menetapkan RSAL dr. R. Gandhi
untuk mendapatkan persetujuan proses untuk mendapatkan A.T tidak
sesuai regulasi. (D,W) persetujuan sesuai regulasi.
melaksanakan
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
32. HPK 8.1 EP 3 Staf dilatih tentang isu dan masalah Tidak ada pelatihan tentang isu dan RSAL dr. R. Gandhi
terkini terkait donasi organ dan masalah terkini terkait donasi organ A.T tidak
tersedianya tranplantasi (D,W) dan tersedianya tranplantasi
melaksanakan
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
33. HPK 8.1 EP 4 Rumah sakit bekerja sama dengan Rumah sakit tidak bekerja sama RSAL dr. R. Gandhi
rumah sakit lain dan perkumpulan dengan rumah sakit lain dan A.T tidak
di masyarakat untuk menghargai perkumpulan di masyarakat untuk
melaksanakan
dan melaksanakan pilihannya menghargai dan melaksanakan
melakukan donasi (D,W) pilihannya melakukan donasi dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
34. HPK 8.2 EP 1 Ada regulasi yang menjadi acuan Tidak ada regulasi yang menjadi RSAL dr. R. Gandhi
untuk pengawasan proses dalam acuan untuk pengawasan proses A.T tidak membuat
mendapatkan dan mendonasi organ dalam mendapatkan dan mendonasi
dokumen dan tidak
atau jaringan serta proses organ atau jaringan serta proses
transplantasi. (R) transplantasi. melaksanakan
dikarenakan tingkat
Rumah Sakit tidak
sesuai
35. HPK 8.2 EP 2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. Tidak ada pelatihan Staff untuk RSAL dr. R. Gandhi
(D,W) regulasi tersebut. A.T tidak
melaksanakan
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
36. HPK 8.2 EP 3 Staf dilatih mengenai isu dan Tidak ada pelatihan Staff mengenai RSAL dr. R. Gandhi
persoalan tentang donasi organ dan isu dan persoalan tentang donasi A.T tidak
ketersediaan transplan. (D,W) organ dan ketersediaan transplan. melaksanakan
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
37. HPK 8.2 EP 4 Rumah sakit mendapat persetujuan Tidak ada persetujuan dari donor RSAL dr. R. Gandhi
dari donor hidup. (D,W) hidup A.T tidak
melaksanakan
dikarenakan
menyesuaikan
tingkatan Rumah Sakit
AP
2 AP 5.5 EP 8 Ada bukti pelaksanan bila terjadi Tidak adanya bukti pelaksanaan bila RS Tidak
proses penarikan ( recall ) dan terjadi proses penarikan kembali Melaksanakan karena
didokomuntasikan.( D,W)
tidak ada operator alat
dan staf yang
memiliki kualifikasi
3. AP 5.9.1 EP 2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil Tidak adanya bukti tindak lanjut dari RS Tidak
PME( D) RS Melaksanakan karena
tidak ada staf yang
memiliki kualifikasi
4. AP 5.10 EP 3 Ada staf yang bertanggung jawab RS tidak memiliki staf medis spesialis RS Tidak
mereview hasil pemeriksaan patologi yang bertanggung jawab Melaksanakan karena
laboratorium ( D,W ) dalam mereview hasi pemeriksaan tidak ada staf yang
laboratorium.
memiliki kualifikasi
5. AP 6.5 EP 1 Ada bukti staf yang terlatih (D,W) Tidak adanaya bukti pelaksanaan uji RS Tidak
fungsi oleh staf yang terlatih Melaksanakan karena
tidak ada staf yang
memiliki kualifikasi
6. AP 6 EP 5 Ada bukti invertasi peralatan Tidak adanya bukti pelaksanaan RS Tidak
pelayanan radiodiagnostik ( D,W) kaliberasi berkala oleh staf Melaksanakan karena
tidak ada staf yang
memiliki kualifikasi
7. AP 6.5 EP 6 Ada daftar inventaris peralatan Tidak ada bukti daftar inventaris RS Tidak
radiologi interversonal RIR. ( D,W) peralatan radiodiagnostik dan radiologi Melaksanakan karena
intrversonal
tidak ada staf ahli dan
operator alat
8. AP 6.5 EP 7 Ada bukti pelaksanaan monitoring Tidak adanya bukti pelaksanaan RS tidak
kegagalan fungsi dan alat (D,W) monitoring melaksanakan karena
tidak ada operator alat
9. AP 6.5 EP 8 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi Tidak adanya bukti pelaksanaan RS tidak
proses penarikan ( D,W ) apabila terjadi penarikan kembali melaksanakan karena
tidak ada operator alat
10. AP 6.6 EP 3 Semua fim x-ray disimpan dan diberi Tidak ada bukti pelaksanaan semua RS tidak
label pada kemasannya ( D,O,W ) film x-ray simpan dan diberi label melaksanakan karena
tidak ada operator
alat, staf dan tempat
penyimpanan x-ray
11. AP.6.6 EP 4 Ada bukti pelaksanaan evaluasi Tidak adanya bukti pelaksanaan RS Tidak
terkait pemeriksaan ( D,W) evakuasi, form ceklis Melaksanakan karena
tidak ada staf yang
memiliki kualifikasi
12. AP 6.7 EP 2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes Tidak ada bukti pelaksanaan validasi RS Tidak
metode ( D,W ) metode tes Melaksanakan karena
tidak ada staf RIR
13. AP 6.7 EP 3 Ada bukti pengawasan harian hasil Tidak ada bukti pengawasan harian RS Tidak
radiologi yang kompoten dan hasil pemeriksaan imajing Melaksanakan karena
berwenang ( D,W)
tidak ada staf ahli
14. AP 6.7 EP 4 Ada bukti Pelaksanaan koreksi Tidak ada bukti pelaksanaan koreksi RS Tidak
cepat jika di ketemukan masalah cepat Melaksanakan karena
(D,W) tidak ada staf RIR
15. AP 6.7 EP 5 Ada bukti audit terhadap film, kontra, Tidak adanya bukti pelksanaan audit RS Tidak
kertas USG, ( D,W ) dari staf RIR Melaksanakan karena
tidak ada staf tenga
ahli
16. AP 6.7 EP 6 Ada dokmentasi hsil dan tindakan Tidak ada bukti dokumentasi dan RS Tidak
koreksi ( D,W) tindakan koreksi Melaksanakan karena
tidak ada staf ahli
radiologi
17. AP 6.8 EP 1 Ada bukti ijin atau sertifikat RIR Tidak ada bukti izin dan sertifikat RIR RS Tidak
rujukan ( D) rujukan Melaksanakan karena
tidak ada staf ahli
radiologi
18. AP 6.8 EP 2 Ada bukti pelaksanaan control mutu Tidak ada bukti pelaksanaan control RS Tidak
pelayanan RIR rujukan ( D,W) mutu pelayanan RIR rujukan Melaksanakan karena
tidak ada staf ahli
radoogi
19. AP 6.8 EP 3 Ada staf yang bertanggung jawab Tidak ada bukti penetapat staf yang RS Tidak
atas hasil dan mereview hasil bertanggung jawab dalam Melaksanakan karena
control pemeriksaan dari RIR rujukan tidak adanya staf RIR
terkait
20. AP 6.8 EP 4 Laporan tahunan hasil control mutu Tidak adanya bukti laporan tahunan RS Tidak
untuk evaluasi tahunan hasil control mutu pelayanan rujukan Melaksanakan karena
tidak ada staf yang
memiliki kualifikasi
PROGRAM NASIONAL
3 PN 4 EP 3 Dukungan anggran operasional, Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada Rumkital Dr. R. Gandhi
kesekretarian, sarana prasarana Dukungan anggran operasional, A. T. tidak membentuk
untuk menunjang kegiatan fungsi, kesekretarian, sarana prasarana untuk
tim PPRA
dan tugas organisasi PPRA menunjang kegiatan fungsi, dan tugas
(D,O,W) organisasi PPRA
4 PN 4 EP 4 Pelaksanaan pengendalian Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
penggunaan indicator terapi dan pengendalian penggunaan indicator pembentukan TIM
profilaksis pembedahan pada terapi dan profilaksis pembedahan PPRA
seluruh proses asuhan pasien pada seluruh proses asuhan pasien
(D,O,W)
6 PN 4 EP 5 Direktur melaporkan kegiatan PPRA Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
secara berkala kepada KPRA pelaporkan kegiatan PPRA secara pembentukan TIM
(D,W) berkala kepada KPRA
PPRA
7 PN 4.1 EP 1 Ada organisasi yang mengelola Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
kegiatan pengendalian resistensi pengelola kegiatan pengendalian pembentukan TIM
antimikroba dan melaksanakan resistensi
PPRA
program (R)
8 PN 4.1 EP 2 Kegiatan organisasi (D,W) Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
pembentukan organisasi pengendalian pembentukan TIM
resistensi antimikroba dan kegiatan
PPRA
organisasi
9 PN 4.1 EP 3 Penetapan indicator mutu (D,W) Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
program pengendalian resistensi pembentukan TIM
antimikroba sehingga indicator mutu
PPRA
tidak ada
10 PN 4.1 EP 4 Monitoring evaluasi terhadap Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
program pengendalian resistensi Monitoring evaluasi terhadap program pembentukan TIM
antimikroba (D,W) pengendalian resistensi antimikroba PPRA
11 PN 4.1 EP 5 Pelaporan kegiatan PPRA secara Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
berkala (D,W) pengendalian resistensi antimikroba pembentukan TIM
sehingga belum ada pelaporan
PPRA
kegiatan PPRA secara berkala
12 PN 5 EP 2 Terbentuk dan berfungsinya tim Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
terpadu geriatric (R,D,W) pelayanan geriatri dirumah sakit sesuai pembentukan TIM
dengan tingkat jenis lyanan Geriatri
dikarenakan keterbatasan tenaga
kesehatan
13 PN 5 EP 3 Proses pemantuan dan evaluasi Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
kegiatan (D,O,W) Proses pemantuan dan evaluasi pembentukan TIM
kegiatan pelayanan geriatri dirumah Geriatri
sakit
14 PN 5 EP 4 Pelaporan penyelenggaraan Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
pelayanan geriatri di rumah sakit Pelaporan penyelenggaraan pelayanan pembentukan TIM
(D,W) geriatri dirumah sakit
Geriatri
16 PN 5.1 EP 2 Program PKRS terkait pelayanan Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
kesehatan kesehatan warga lanjut Program PKRS terkait pelayanan pembentukan TIM
usia di masyarakat bebasis rumah kesehatan kesehatan warga lanjut usia
Geriatri
sakit (D,W) di masyarakat bebasis rumah sakit
17 PN 5.1 EP 3 Leaflet atau alat bantu kegiatan Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
(D,W) pelayanan geriatri dirumah sakit sesuai pembentukan TIM
dengan tingkat jenis layanan sehingga
Geriatri
leaflet dan alat bantu kgiatan tidak ada
18 PN 5.1 EP 4 Bukti pelaksanaan kegiatan (D,O,W) Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
Bukti pelaksanaan kegiatan program pembentukan TIM
geriatri
Geriatri
19 PN 5.1 EP 5 Evaluasi dan pelaporan kegiatan Rumkital dr R Gandhi A.T tidak ada RS tidak ada staf ahli
pelayanan (D,W) pelayanan geriatri dirumah sakit sesuai pembentukan TIM
dengan tingkat jenis layanan sehingga Geriatri
belum ada Evaluasi dan pelaporan
kegiatan pelayanan
MFK
1. MFK 1 EP 4 Kepala Rumah Sakit memastikan Kepala Rumah Sakit belum RS tidak ada memiliki
rumah sakit memenuhi kondisi memastikan kondisi fasilitas atau kewenangan atas hasil
seperti hasil pemeriksaan fasilitas adanya catatan pemeriksaan.
pemeriksaan fasilitas
atau catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas setempat di atau catatan
luar rumah sakit. (D,W) pemeriksaan otoritas
setempat
2 MFK 2 EP 3 Ada bukti peninjauan dan Tidak adanya bukti peninjauan dan RS tidak ada memiliki
pembaharuan program-program pembaharuan program-program kewenangan dalam
tersebut bila terjadi perubahan melaksanakan review
dalam lingkungan rumah sakit, program manajemen
atau sekurang-kurangnya setiap resiko
tahun (D,W)
3 MFK 2 EP 4 Ada bukti tenant/penyewa lahan di Tidak melakukan penyewa lahan RSTidak ada memiliki
dalam lingkungan rumah sakit dalam lingkungan Rumah sakit kewenangan penyewa
sudah memtuhi semua aspek Angkatan Laut DR. R. Gandhi A.T
lahan dalam
program manajemen resiko
fasilitas dan lingkungan yang lingkungan rumah sakit
teridentifikasi dalam a) sampai d) di
maksud dan tujuan (D,W)
4 MFK 3 EP 3 Adanya bukti bahwa individu atau Tidak ada organisasi pelatihan RS Tidak memiliki
organisasi yang ditunjuk sudah manajemen resiko rumah sakit yang kewenangan karena
mengikuti pelatihan manajemen di bentuk
tidak adanya pelatihan
resiko Rumah Sakit (D,W)
manajemen resiko
rumah sakit
5 MFK 3 EP 4 Ada bukti bahwa individu atau Tidak ada organisasi yang RS Tidak memiliki
organisasi yang ditunjuk tersebut melaksanakan kegiatan program kewenangan karena
telah melaksanakan kegiatan manajemen resiko tidak adanya laporan
yang di atur di a) sampai dengan
g) di maksud dan tujuan (D,W) kegiatan program
manajemen resiko
6 MFK 4 EP 5 Rumah sakit telah melakukan Rumah Sakit tidak melakukan RS Tidak memiliki
pemeriksaan fasilitas secara pemeriksaan fasilitas secara berkala, kewenangan karena
berkala, membuat rencana membuat rencana perbaikan dan
tidak ada bukti form
perbaikan dan telah telah melaksanakan perbaikan
melaksanakan perbaikan (D,O,W) ceklis dan bukti
pelaksanaan
pemeriksaan
7 MFK 4.1 EP 2 Rumah Sakit melakukan Rumah Sakit tidak melakukan RS Tidak memiliki
assessment resiko pra konstruksi assessment resiko pra konstruksi, kewenangan karena
(PCRA) bila ada rencana renovasi atau hemolis
tidak ada bukti
konstruksi, renovasi atau
demolish/ pembongkaran yang pelaksanaan
meliputi a) sampai h) di maksud assessment resiko pra
dengan tujuan (D,W) konstruksi (PCRA)
8 MFK 4.1 EP 3 Rumah sakit mengambil tindakan Rumah sakit tidak mengambil RS Tidak memiliki
berdasarkan hasil assessment tindakan berdasarkan hasil kewenangan karena
resiko untuk meminimalkan resiko assessment resiko
tidak ada bukti
selama pembongkaran, konstruksi
dan renovasi (D,W,O) pelaksanaan tentang
hasil tindak lanjut
PCRA
9 MFK 4.1 EP 4 Rumah sakit memastikan bahwa Rumah sakit tidak memastikan bahwa RS Tidak adanya
kepatuhan kontraktor di pantau, kepatuhan konstraktor di pantau, kewenangan tambahan
ditegakkan, dan di ditegakkan, dan di dokumentasikan
karena tidak ada bukti
dokumentasikan
form ceklis dan
pelaksanaan audit
10 MFK 7 EP 2 Rumah Sakit telah melakukan Rumah Sakit tidak melakukan RSTidak adanya
asesmen resiko kebakaran yang asesmen resiko kebakaran yang kewenangan tambahan
tertulis, termasuk saat terdapat tertulis termasuk proyek bukti hasil asesmen
proyek pembangunan di dalam pembangunan berdekatan dengan
atau berdekatan dengan fasilitas fasilitas rumah sakit resiko kebakaran / fire
rumah sakit meliputi a) sampai risk safety assessment
dengan h) di maksud dan tujuan (FRSA)
(D,W)
11 MFK 7 EP 3 Rumah sakit telah menindaklanjuti Rumah sakit tidak menindaklanjuti RS Tidak ada memiliki
hasil asesmen resiko kebakaran hasil asesmen resiko kebakaran kewenangan
(D,O,W)
melaksanakan karena
tidak ada bukti tindak
lanjut asesmen resiko
kebakaran
12 MFK 7 EP 4 Rumah sakit mempunyai sistem Rumah sakit tidak mempunyai sistem RS Tidak adanya
deteksi dini (smoke detector dan deteksi dini (smoke detector dan heat memiliki kewenangan
heat detector) dan alarm detector) dan alarm kebakaran
tambahan fasilitas
kebakaran sesuai dengn
peraturan perundang-undangan sistem deteksi dini
(O,W) (smoke detector dan
heay detector) dan
alarm kebakaran
13 MFK 9.3 EP 2 Rumah sakit melakukan Rumah saki tidakt melakukan RS Tidak adanya
monitoring mutu air sesuai dengan monitoring mutu air sesuai dengan memiliki kewenangan
peraturan perundang-undangan peraturan perundang-undangan
tambahan bukti hasil
dan terdokumentasi (D,W)
pemeriksaan mut air
bersih termasuk air
minum
14 MFK 9.3 EP 4 Rumah sakit telah melakukan Rumah sakit tidak melakukan RS Tidak ada memiliki
pemeriksaan mutu air yang pemeriksaan mutu air yang kewenangan tambahan
digunakan untuk dialisis ginjal digunakan untuk dialisis ginjal yang
pemeriksaan mutu air
yang meliput pertumbuhan bakteri meliput pertumbuhan bakteri dan
dan endotoksin dan kontaminasi endotoksin dan kontaminasi zat kimia yang di gunakan untuk
zat kimia sesuai dengan peraturan sesuai dengan peraturan perundang- dialisis
perundang-undangan dan undangan
terdokumentasi (D,W)
15 MFK 9.3 EP 5 Rumah sakit telah menindak Rumah sakit tidak menindak lanjuti RS Tidak ada memiliki
lanjuti hasil pemeriksaan mutu air hasil pemeriksaan mutu air yang kewenangan tambahan
yang bermasalah dan bermasalah
bukti tindal lanjut
didokumentasikan (D,W)
pemeriksaan
Ditetapkan di Biak
Pada tanggal, 17 Januari 2019
Karumkital Dr. R. Gandhi A. T.